Интервю.Първата среща с бременна жена по правило се провежда в амбулаторни условия (предродилна клиника, перинатални центрове), но се случва и в болница. При първото посещение на пациента лекарят трябва да проведе проучване с задълбочено събиране на анамнеза (обща и акушерско-гинекологична), да оцени общото състояние, половите органи и, ако е необходимо, да използва допълнителни методи за изследване. Цялата получена информация се записва в амбулаторната карта на бременната жена или в историята на раждането в болницата.
Паспортни данни. Обърнете внимание на възрастта на бременната жена, особено на първородните. Сложният ход на бременността и раждането се наблюдава по-често при "възрастни" (над 30 години) и "млади" (под 18 години) първородни. Възрастта на бременна жена над 35 години изисква пренатална диагностика поради по-висок риск от раждане на дете с вродени и наследствени патологии.
Оплаквания. На първо място, те установяват причините, които са накарали жената да потърси медицинска помощ. Посещението при лекар през първия триместър на бременността обикновено е свързано със спиране на менструацията и приемане на бременност. Често през този период на бременност пациентките се оплакват от гадене, повръщане и други здравословни нарушения. При сложен ход на бременността (започнал спонтанен аборт, извънматочна бременност, съпътстващи гинекологични заболявания) може да има кърваво изпускане от гениталния тракт. Оплакванията за нарушения на функциите на вътрешните органи могат да се дължат на екстрагенитални заболявания (сърдечно-съдови, заболявания на дихателната система, бъбреците, храносмилателната система и др.).
Оплакванията на бременните трябва да се третират много внимателно и да се записват в медицински документ.
Условия на труд и живот.Внимателно се установяват професионални, битови и екологични опасности, които могат да повлияят неблагоприятно на хода на бременността и развитието на плода (живот в екологично неблагоприятни райони, тежък физически труд, работа, свързана с вибрации, химикали, компютър, продължителни статични натоварвания и др.). Не забравяйте да задавате въпроси за тютюнопушене (включително пасивно), алкохолизъм, наркомания.
Наследственост и минали заболявания.Те установяват дали семейството на бременната жена и / или нейния съпруг е имало многоплодна бременност, наследствени заболявания (психични заболявания, кръвни заболявания, метаболитни нарушения), както и вродени и наследствени аномалии в развитието на най-близките роднини.
Необходимо е да се получи информация за всички прехвърлени преди това заболявания, като се започне от детството. Така например, рахитът, претърпял в детството, може да причини деформация на таза, което ще усложни хода на ролки. Косвени признаци на минал рахит са късното никнене на зъбите и началото на ходене, скелетни деформации и др. Полиомиелитът, туберкулозата в детска възраст също могат да доведат до нарушения на структурата на таза. Морбили, рубеола, ревматизъм, тонзилит, рецидивиращ тонзилит и други инфекциозни заболявания често причиняват изоставане във физическото и сексуалното развитие на момичетата. Дифтерията на вулвата и вагината може да бъде придружена от образуване на цикатрициални стеснения.
Изясняват се и незаразните и инфекциозни заболявания, пренесени в зряла възраст. Заболяванията на сърдечно-съдовата система, черния дроб, белите дробове, бъбреците и други органи могат да усложнят хода на бременността и раждането, а бременността и раждането могат от своя страна да обострят хроничните заболявания или да причинят рецидиви.
Ако има анамнеза за хирургични интервенции, тогава е по-добре да получите медицински документи за тях с препоръки от специалисти относно тактиката за провеждане на истинска бременност и раждане. От голямо значение е информацията за минали травми (череп, таз, гръбначен стълб и др.).
менструална функция.Разберете на каква възраст се е появила първата менструация (менархе), след какъв период от време е установена редовна менструация; продължителността на менструалния цикъл, продължителността на менструацията, количеството загубена кръв, болезненост; дали естеството на менструацията се е променило след началото на сексуалната активност, раждане, аборт; първия ден от последната менструация.
полова функция.Те събират информация за началото на сексуалната активност, откриват какъв брак е подред, дали има болки и кървави секрети по време на полов акт, какви методи на контрацепция са били използвани преди бременността и интервала от началото на редовната сексуална активност до началото на бременността. Липсата на бременност в рамките на 1 година от редовна сексуална активност без използване на контрацептиви може да показва безплодие и да показва определени нарушения на репродуктивната система.
Необходима е и информация за съпруга (партньора) на бременната жена: неговото здравословно състояние, възраст, професия, тютюнопушене, алкохолизъм, наркомания.
Гинекологична история. Необходимо е да се получи информация за минали гинекологични заболявания, които могат да повлияят на протичането на бременността, раждането и следродилния период (миома на матката, тумори и тумороподобни образувания на яйчниците, заболявания на шийката на матката и др.). Особено внимание трябва да се обърне на предишни хирургични интервенции на гениталиите, предимно на матката, довели до образуване на белег (миомектомия). Изисква се извлечение от лечебно заведение с подробно описание на извършената операция. Например, при миомектомия е необходимо да се получи информация за достъпа до хирургична интервенция (лапаротомна или лапароскопска), с или без отваряне на маточната кухина и др.
Разберете оплакванията на бременната жена за патологично отделяне от гениталния тракт (обилно, гнойно, лигавично, кърваво и др.), Което може да означава гинекологично заболяване.
Важно е да получите информация за минали полово предавани болести (ХИВ инфекция, сифилис, гонорея, хламидия и др.).
Акушерска история. На първо място е необходимо да се изясни каква е истинската бременност (първа, повторна) и какъв вид раждане предстои.
В чуждестранната литература се разграничават следните понятия.
- Nulligravida - жена, която в момента не е бременна и няма анамнеза за бременност.
- Гравида - жена, която е бременна в момента или е имала бременност в миналото, независимо от изхода им. По време на първата бременност жената се счита за първенец (примигравида), а при следващи бременности - повторна бременност (мултигравида).
- Нулипара - жена, която никога не е имала бременност, която е достигнала срока на жизнеспособен плод; тя може или не може да е имала преди бременности, завършили с аборт на по-ранна дата.
- Първородни - жена, която е носила една бременност (единична или многоплодна) до срока на раждане на жизнеспособен плод.
- Multipara - жена с анамнеза за няколко бременности, доносени до термина на жизнеспособен плод (22 седмици от бременността, тегло на плода 500 g, височина 32-34 cm).
Отбележете броя на изкуствените или спонтанните аборти (спонтанни аборти). Ако е имало аборти, тогава на какъв етап от бременността са били придружени от усложнения (ендометрит, възпалителни заболяванияматка, перфорация на матката и др.). Ако е възможно, уточнете причината за спонтанния аборт. Абортите преди бременността могат да доведат до спонтанен аборт, патологичен ход на раждането.
Многораждалите жени получават подробна информация за протичането на предишни бременности и раждане. Ако е имало усложнения на бременността (прееклампсия, спонтанен аборт и т.н.), тогава е необходима подробна информация за това, тъй като те са важни за прогнозиране на хода и изхода на тази бременност и предстоящото раждане. Разберете дали раждането е навременно, преждевременно или късно, спонтанно или оперативно (цезарово сечение, акушерски форцепс, вакуумна екстракция на плода).
При раждане чрез цезарово сечение е необходимо да се изяснят, ако е възможно, показанията за него, дали е извършено планово или по спешност, как е протекъл следоперативният период, на кой ден след операцията пациентът е бил изписан.
При снемане на акушерска анамнеза трябва да се обърне специално внимание на състоянието на детето при раждането (тегло, дължина, оценка по Апгар, дали детето е изписано от родилния дом или е прехвърлено на 2-ри етап на кърмене и във връзка с какво) , както и психофизическото развитие на детето в момента. В случай на неблагоприятен изход е необходимо да се установи на какъв етап е настъпила смъртта на плода / новороденото: по време на бременност (пренатална смърт), по време на раждане (интранатална смърт), в ранния неонатален период (постнатална смърт). Трябва да се изясни и възможната причина за смъртта (асфиксия, родова травма, хемолитична болест, малформации и др.).
Подробната информация за хода и резултатите от предишни бременности и раждане ни позволява да идентифицираме високорискови пациенти, които се нуждаят от специално внимание и по-внимателно наблюдение.
Обективно изследване.След запознаване с анамнезата пациентите преминават към обективно изследване, което започва с преглед.
При Преглед обърнете внимание на растежа на бременната жена, телосложението, мазнините, състоянието на кожата, видимите лигавици, млечните жлези, размера и формата на корема.
Кожата по време на бременност може да има определени характеристики: пигментация на лицето, областта на зърната, бяла линия на корема. През втората половина на бременността често се появяват така наречените ленти за бременност. Гребени, язви по кожата изискват специален преглед. Бледността на кожата и видимите лигавици, цианозата на устните, жълтеникавостта на кожата и склерата, подуване са признаци на редица сериозни заболявания.
Да се обективни доказателствапредишна бременност и раждане включват намаляване на тонуса на мускулите на предната коремна стена, наличието стрии gravidarum.
Обърнете внимание на физиката, възможните деформации на скелета, тъй като те могат да повлияят на структурата на таза.
Нарушенията на хормоналната регулация на репродуктивната система могат да доведат до недоразвитие на млечните жлези, недостатъчно изразено окосмяване в аксиларната област и на пубиса или, обратно, прекомерно окосмяване по лицето, долните крайници и по средната линия на корема. При жените са възможни признаци на маскулинизация - широки рамене, мъжка структура на таза.
Трябва да се оцени тежестта на подкожната мастна тъкан. Както алиментарното, така и ендокринното затлъстяване от II-III степен оказват неблагоприятно влияние върху хода на бременността и раждането.
Измерете височината и определете телесното тегло на бременната жена. При определяне на телесното тегло трябва да се вземат предвид не неговите абсолютни стойности, а индексът на телесна маса, който се изчислява, като се вземе предвид височината на пациента [телесно тегло в килограми / (височина в метри) 2], което обикновено е 18-25 kg / m2. При нисък ръст (150 см и по-долу) често се наблюдава стесняване на таза в различна степен, жените с висок ръст често имат таз от мъжки тип.
Изследването на корема през третия триместър на бременността ви позволява да откриете отклонения от нормалното му протичане. При нормална бременност и правилно положение на плода коремът има овоидна (яйцевидна) форма; с полихидрамнион, коремът е сферичен, размерът му надвишава нормата за очакваната гестационна възраст; при напречно положение на плода коремът има формата на напречен овал. При преразтягане или разминаване на мускулите на предната коремна стена (по-често при многораждали), коремът може да е увиснал. Формата на корема също се променя с тесен таз.
Изследване на вътрешни органи(сърдечно-съдова система, бели дробове, храносмилателни органи, бъбреци), както и нервната система, се провежда по общоприетата в терапията система.
Акушерски прегледвключва определяне на размера на матката, изследване на таза, оценка на положението на плода в матката въз основа на специални акушерски техники. Методите за акушерско изследване зависят от гестационната възраст.
През първия триместър на бременността размерът на матката се определя чрез влагалищно-коремен преглед с две ръце, който започва с преглед на външните полови органи. Изследването се провежда в стерилни гумени ръкавици на гинекологичен стол. Жената лежи по гръб, краката й са свити в тазобедрените и коленните стави и разведени; при изследване на легло се поставя ролка под сакрума.
Външните полови органи се третират с антисептичен разтвор. Големите и малките срамни устни се разделят с I и II пръст на лявата ръка и се изследват външните полови органи (вулва), лигавицата на входа на влагалището, външния отвор на уретрата, отделителните канали на големите жлези. на вестибюла и перинеума.
За да се изследват стените на вагината и шийката на матката, преглед с огледала.Това определя цианозата поради бременност и различни патологични промени в заболяването на влагалището и шийката на матката. Вагиналните огледала (фиг. 6.1) са сгъваеми, с форма на лъжица, метални или пластмасови. Сгънатият спекулум се вкарва в форникса на влагалището в затворена форма, след което гънките се отварят и шийката на матката става достъпна за проверка. Стените на влагалището се изследват с постепенно отстраняване на огледалото от влагалището.
Ориз. 6.1. Вагинални огледала (A - сгъваеми, B - лъжици, C - повдигащи се)С вагинален (пръстов) прегледпръстите на лявата ръка разтварят големи и малки срамни устни; пръстите на дясната ръка (II и III) се вкарват във влагалището, I пръст се прибира нагоре, IV и V се притискат към дланта и се опират в перинеума. Това определя състоянието на мускулите на тазовото дъно, стените на влагалището (сгъване, разтегливост, разхлабване), сводовете на влагалището, шийката на матката (дължина, форма, консистенция) и външния фаринкс на шийката на матката (затворен, отворен, кръгъл или подобен на процеп).
Важен критерий за предишни раждания е формата на външния отвор на шийката на матката, която при раждали има формата на надлъжна цепка, а при нераждали е кръгла или пунктирана (фиг. 6.2). . Жените, които са раждали, могат да имат цикатрициални промени след разкъсвания на шийката на матката, вагината и перинеума.
След палпиране на шийката на матката се пристъпва към вагинално-коремен преглед с две ръце(фиг. 6.3). С пръстите на лявата ръка внимателно натиснете коремната стена към тазовата кухина към пръстите на дясната ръка, разположени в предния форникс на влагалището. Като съберете пръстите на двете си ръце, палпирайте тялото на матката и определете нейното положение, форма, размер и консистенция. След това те започват да изучават фалопиевите тръби и яйчниците, като постепенно преместват пръстите на двете си ръце от ъгъла на матката към страничните стени на таза. За да се определи капацитета и формата на таза, се изследват вътрешната повърхност на костите на таза, сакралната кухина, страничните стени на таза и симфизата.
При изследване на бременна жена през II-III триместър е необходимо да се измери обиколката на корема на нивото на пъпа (фиг. 6.4) и височината на фундуса на матката (фиг. 6.5) със сантиметър лента, когато жената лежи по гръб. Височината на дъното на матката над срамната става може да се определи и с тазомер. Тези измервания се извършват при всяко посещение на бременната и сравняват получените данни с гестационните стандарти.
Обикновено до края на бременността коремната обиколка не надвишава 100 см, а височината на фундуса на матката е 35-36 см. Коремна обиколка над 100 см обикновено се наблюдава при полихидрамнион, многоплодна бременност, голям плод, напречно положение на плода и затлъстяване.
Определяне на размера на тазаизглежда изключително важно, тъй като тяхното намаляване или увеличаване може да доведе до значителни смущения в хода на раждането. По време на раждането най-голямо значение имат размерите на малкия таз, които се преценяват чрез измерване на определени размери на големия таз с помощта на специален инструмент - тазомер (фиг. 6.6).
Тазомерът има формата на компас, оборудван със скала, върху която са нанесени деления от сантиметри и половин сантиметри. В краищата на клоните на тазомера има бутони, които се прилагат към изпъкналите точки на големия таз, като донякъде притискат подкожната мастна тъкан. За измерване на напречния размер на изхода на таза е проектиран тазомер с кръстосани клони.
Тазът се измерва, като жената лежи по гръб с гол корем и сгънати крака. Лекарят става отдясно на бременната жена с лице към нея. Клоните на тазомера се вдигат по такъв начин, че I и II пръст да държат бутоните. Скалата с деления е насочена нагоре. С показалци се напипват точките, разстоянието между които трябва да се измери, като се притискат бутоните на разтворените клони на тазомера към тях. На скалата маркирайте стойността на съответния размер.
Определете напречните размери на таза - дистанция spinarum, дистанция кристарун, дистанция trochanterica и прав размер - конюгата външен.
Дистанция spinarum - разстояние между предните горни илиачни шипове. Бутоните на тазомера се притискат към външните ръбове на предните горни шипове. Този размер обикновено е 25-26 см (фиг. 6.7, а).
Дистанция кристарум - разстоянието между най-отдалечените точки на илиачните гребени. След измерване дистанция spinarumбутоните на тазомера се преместват от шиповете, но към външния ръб на илиачните гребени, докато се определи най-голямото разстояние. Средно този размер е 28-29 cm (фиг. 6.7, b).
Дистанция trochanterica - разстояние между големите трохантери на бедрената кост. Определят се най-изпъкналите точки на големите шишове и към тях се притискат бутоните на тазомера. Този размер е 31-32 cm (фиг. 6.7, c).
Съотношението на напречните размери също е важно. Обикновено разликата между тях е 3 см; разлика под 3 см показва отклонение от нормата в структурата на таза.
конюгата външен- външен конюгат,което позволява индиректно да се прецени директният размер на малкия таз. За да го измери, жената трябва да лежи на лявата си страна, като огъне левия си крак в тазобедрените и коленните стави и държи десния си крак изпънат. Бутонът на единия клон на тазомера се поставя в средата на горния външен ръб на симфизата, другият край се притиска към супракакралната ямка, която се намира под спинозния процес на V лумбален прешлен, съответстващ на горния ъгъл на сакралния ромб. Можете да определите тази точка, като плъзнете пръстите си надолу по спинозните процеси на лумбалните прешлени. Фосата лесно се идентифицира под проекцията на спинозния процес на последния лумбален прешлен. Външният конюгат обикновено е 20-21 cm (фиг. 6.7, d).
Важен е външният конюгат - по неговия размер може да се съди за размера на истинския конюгат (директния размер на входа на малкия таз). За да определите истинския конюгат, извадете от дължината на външния конюгат9 см. Например, ако външният конюгат е20 см, тогава истинският конюгат е11 см; ако външният конюгат има дължина18 см, тогава истинската стойност е равна на9 сми т.н.
Разликата между външния и истинския конюгат зависи от дебелината на сакрума, симфизата и меките тъкани. Дебелината на костите и меките тъкани при жените е различна, така че разликата между размера на външния и истинския конюгат не винаги съответства точно на 9 см. Истинският конюгат може да бъде по-точно определен от диагоналния конюгат.
Диагонален конюгат ( конюигата диагоналис) е разстоянието между долния ръб на симфизата и най-изпъкналата част от носа на сакрума. Това разстояние може да бъде измерено само по време на вагинален преглед, ако средният пръст достигне сакралния нос (фиг. 6.8). Ако тази точка не може да бъде достигната, тогава разстоянието надвишава 12,5-13 см и следователно директният размер на входа на таза е в нормалния диапазон: равен или по-голям от 11 см. Ако се достигне сакралният нос, тогава точката на контакт с долния ръб се фиксира върху симфизата на ръката и след това се измерва това разстояние в сантиметри.
За да се определи истинският конюгат, 1,5–2 cm се изваждат от размера на диагоналния конюгат.
Ако по време на прегледа на жена има съмнение за стесняване на изхода на таза, тогава се определят размерите на изходната равнина.
Размерите на изхода на таза се определят, както следва. Жената лежи по гръб, краката й са свити в тазобедрените и коленните стави, разведени и изтеглени до корема.
Прав размеризходът на таза се измерва с конвенционален тазометър. Единият бутон на тазомера се притиска към средата на долния ръб на симфизата, а другият към върха на опашната кост (фиг. 6.9, а). Полученият размер (11 см) е по-голям от истинския. За да определите директния размер на изхода на таза, извадете 1,5 cm (дебелина на тъканта) от тази стойност. При нормален таз директният размер на равнината е 9,5 cm.
Напречен размеризход - разстоянието между вътрешните повърхности на седалищните кости - е доста трудно да се измери. Този размер се измерва със сантиметър или таз с кръстосани клони в положение на жена по гръб с прибрани крака към стомаха. В тази област има подкожна мастна тъкан, така че към получения размер се добавят 1-1,5 см. Обикновено напречният размер на изхода на таза е 11 см (фиг. 6.9, b).
В същото положение жените измерват характеристиките на малкия таз пубисен ъгъл, прилагайки I пръсти към срамните дъги. При нормален размер и нормална форма на таза ъгълът е 90 °.
При деформация на тазовите кости се измерват косите размери на таза. Те включват:
Разстоянието от предния горен илиачен шип от едната страна до задния горен шип от другата страна и обратно;
Разстояние от горния ръб на симфизата до десния и левия заден горен шип;
Разстояние от над-сакралната ямка до десния или левия преден горен шип.
Наклонените размери на едната страна се сравняват със съответните наклонени размери на другата. При нормална структура на таза размерът на сдвоените наклонени размери е еднакъв. Разлика над 1 см говори за асиметричен таз.
Ако е необходимо, за получаване на допълнителни данни за размера на таза, съответствието му с размера на главата на плода, деформации на костите и техните стави се извършва рентгеново изследване на таза - рентгенова пелвиометрия (съгласно индикации).
С цел обективна оценка на дебелината на тазовите кости, обиколката на китката на бременната жена се измерва със сантиметрова лента (индекс на Соловьов; фиг. 6.10). Средната стойност на тази обиколка е 14 см. Ако индексът е по-голям, може да се приеме, че тазовите кости са масивни и размерите на неговата кухина са по-малки, отколкото биха се очаквали от резултатите от измерването на големия таз.
Косвени признаци на правилна физика и нормални размеритаза са с формата и размера на сакралния ромб (ромб на Михаелис). Горната граница на ромба на Михаелис е последният лумбален прешлен, долната е
сакрокоцигеална артикулация, а страничните ъгли съответстват на задните горни илиачни шипове (сакрален ромб с класическа форма може да се види на статуята на Венера де Мило). Обикновено ямите се виждат във всичките четири ъгъла (фиг. 6.11). Размерите на ромба се измерват със сантиметрова лента, обикновено надлъжният размер е 11 cm, напречният размер е 10 cm.
Външен акушерски преглед. акушерска терминология.Коремът се палпира в положение на бременната по гръб със сгънати в тазобедрените и коленни стави крака. Лекарят е отдясно на бременната с лице към нея.
При палпация на корема се определя състоянието на коремната стена, ректус абдоминис мускули (ако има някакви несъответствия, херниални издатини и др.). Тонусът на мускулите на коремната стена е от голямо значение за протичането на раждането.
След това се пристъпва към определяне на размера на матката, нейното функционално състояние (тонус, напрежение по време на изследването и т.н.) и позицията на плода в маточната кухина.
От голямо значение е определянето на положението на плода в матката. В III триместър на бременността, особено преди раждането и по време на раждането, определете артикулацията, позицията, позицията, външния вид, представянето на плода (фиг. 6.12).
При палпиране на корема се използват така наречените външни методи на акушерско изследване (методи на Леополд). Леополд (1891) предлага система за палпиране на корема и типични техники за палпиране, които са получили универсално признание.
Първи външен акушерски преглед(Фиг. 6.13, а). Целта е да се определи височината на фундуса на матката и частта от плода, разположена в дъното му.
Дланите на двете ръце се поставят върху матката така, че да покриват плътно дъното й, а пръстите се обръщат с нокътните фаланги един към друг. Най-често в края на бременността задните части се определят в дъното на матката. Обикновено не е трудно да се разграничат от главата, тъй като тазовият край е по-малко плътен и няма ясна сферичност.
Първият външен акушерски преглед позволява да се прецени гестационната възраст (по височината на фундуса на матката), позицията на плода (ако една от големите му части се определя във фундуса на матката, тогава има надлъжно положение) и представяне (ако задните части се определят във фундуса на матката, тогава представящата част е главата).
Втори външен акушерски преглед(Фиг. 6.13, b). Целта е да се определи положението на плода, за което се съди по разположението на гърба и малките части на плода (ръчички, крачета).
Ръцете се изместват от дъното на матката към дясната и лявата й страна до нивото на пъпа и по-долу. Внимателно натискайки дланите и пръстите на двете си ръце върху страничните стени на матката, определете накъде са обърнати гърба и малките части на плода. Облегалката се разпознава като широка и извита повърхност. Малки части от плода се определят от противоположната страна под формата на малки подвижни туберкули. При многораждали жени, поради отпуснатостта на коремната стена и мускулите на матката, малките части на плода се палпират по-лесно.
По посоката, в която е обърната задната част на плода, се разпознава неговата позиция: гърбът вляво е първа позиция, гърбът вдясно е втора позиция.
В процеса на провеждане на второ назначаване на външен акушерски преглед е възможно да се определи възбудимостта на матката. Възбудимостта се повишава, ако матката се напрегне в отговор на палпация. Можете да определите увеличеното количество амниотична течност чрез симптома на флуктуация -
едната ръка поема тласъка на противоположната.
Третият прием на външен акушерски преглед(Фиг. 6.13, c). Цел -
определят предлежанието и отношението му към малкия таз.
Една, обикновено дясна, ръка покрива представящата част, след което внимателно я движат надясно и наляво. Тази техника ви позволява да определите представящата част (глава или седалище), съотношението на представящата част към входа на малкия таз (ако е подвижен, тогава се намира над входа на таза, ако е неподвижен, след това застава на входа на таза или в по-дълбоките части на малкия таз).
Четвъртият прием на външен акушерски преглед(Фиг. 6.13, d). Цел -
определят предлежанието (глава или седалище), местоположението на предлежанието (над входа на малкия таз, на входа или по-дълбоко, къде точно), в каква позиция е предлежанието (свито или несвито).
Лекарят става с лице към краката на бременна или родилка и поставя дланите си от двете страни на долната част на матката. С пръстите на двете си ръце, обърнати към входа на таза, внимателно и бавно проникнете между предлежанието и страничните отдели на входа на таза и палпирайте наличните участъци на предлежанието.
Ако предлежанието е подвижно над входа на таза, пръстите на двете ръце могат да бъдат подведени почти изцяло под него, особено при многораждали жени. Той също така определя наличието или отсъствието на симптом на гласуване,характеристика на главата. За да направите това, дланите на двете ръце се притискат плътно към страничните части на главата на плода, след което се прави тласък с дясната ръка в областта на дясната половина на главата. В този случай главата се отблъсква наляво и предава тласък към лявата ръка .
При главното представяне човек трябва да се стреми да получи представа за размера на главата и плътността на костите на черепа, местоположението на тила, челото и брадичката, както и връзката им един с друг.
С помощта на четвъртата техника е възможно да се определи наличието или отсъствието на ъгъл между задната част на главата и гърба на плода (колкото по-високо е брадичката с главата, фиксирана на входа, толкова по-изразена е флексията и изгладен ъгълът между тила и гърба и обратно, колкото по-ниска е брадичката, толкова повече е удължена главата), позицията и външния вид на плода според това къде са тила, челото и брадичката е обърната. Например, задната част на главата е обърната наляво и отпред - първа позиция, изглед отпред; брадичката е обърната наляво и напред - втора позиция, изглед отзад и т.н.
При цефалично представяне е необходимо също да се определи дълбочината на главата. При четвъртия външен акушерски преглед пръстите на двете ръце правят плъзгащо движение по главата в посока към себе си. При високо положение на главата на плода, когато е подвижно над входа, можете да поставите пръстите на двете си ръце под него и дори да го отдалечите от входа (фиг. 6.14, а). Ако в същото време пръстите се разминават, главата се намира на входа на малкия таз с малък сегмент (фиг. 6.14, b). Ако ръцете, плъзгащи се по главата, се сближават, тогава главата или е разположена в голям сегмент на входа, или е преминала през входа и се е спуснала в по-дълбоките участъци (равнини) на таза (фиг. 6.14, c). Ако главата на плода е разположена в тазовата кухина толкова ниско, че напълно я изпълва, тогава обикновено не е възможно да се изследва главата с външни методи.
Аускултация.Сърцебиенето на плода при бременна жена и родилка обикновено се слуша с акушерски стетоскоп. Широката му фуния се прилага върху стомаха на жената.
Аускултацията разкрива сърдечни тонове на плода. Освен това можете да уловите други звуци, излъчвани от тялото на майката: биенето на коремната аорта, съвпадащо с пулса на жената; "издухване" на матката, което се появява в големи кръвоносни съдове, минаващи по страничните стени на матката (съвпадат с пулса на жената); нередовни звуци в червата. Сърдечните звуци на плода дават представа за състоянието на плода.
Сърдечните звуци на плода се чуват от началото на втората половина на бременността и стават по-ясни всеки месец. Те се чуват от страната на гърба на плода и само при лицево предлежание сърдечният ритъм на плода се чува по-ясно от страната на гръдния му кош. Това се дължи на факта, че при лицево представяне главата е максимално удължена и гърдата е в непосредствена близост до стената на матката по-близо от гърба.
При тилно представяне сърдечният ритъм се чува добре под пъпа вляво в първата позиция, вдясно - във втората (фиг. 6.16). При седалищно предлежание сърдечният ритъм се чува на или над пъпа.
При напречни позиции сърдечният ритъм се чува на нивото на пъпа по-близо до главата на плода.
При многоплодна бременност сърдечният ритъм на плода обикновено се чува ясно в различни части на матката.
По време на раждането, когато главата на плода се спусне в тазовата кухина и неговото раждане, сърдечният ритъм се чува по-добре по-близо до симфизата, почти по средната линия на корема.
ДОПЪЛНИТЕЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ В АКУШЕРСТВОТО И ПЕРИНАТОЛОГИЯТА
Оценка на сърдечната дейност на плода. Сърдечната дейност е най-точният и обективен показател за състоянието на плода в анте- и интранаталния период. За оценката му се използват аускултация с акушерски стетоскоп, електрокардиография (директна и индиректна), фонокардиография и кардиотокография.
Индиректна електрокардиографияизвършва се чрез прилагане на електроди към предната коремна стена на бременната жена (неутралният електрод се намира на бедрото). Обикновено вентрикуларният комплекс е ясно видим на електрокардиограмата (ЕКГ). QRS, понякога зъбец Р. Майчините комплекси се разграничават лесно с едновременно записване на ЕКГ на майката. ЕКГ на плода може да се запише от 11-12-та седмица на бременността, но в 100% от случаите може да се запише само до края на третия триместър. По правило индиректната електрокардиография се използва след 32 седмици от бременността.
Директната електрокардиография се извършва чрез прилагане на електроди към главата на плода по време на раждане с отваряне на шийката на матката с 3 cm или повече. На директна ЕКГ се забелязва предсърдна вълна. Р, вентрикуларен комплекс QRSи зъбец T.
При анализ на антенаталната ЕКГ се определят сърдечната честота, ритъм, размер и продължителност на камерния комплекс, както и неговата форма. Обикновено ритъмът на сърдечния ритъм е правилен, сърдечната честота варира от 120 до 160 минути, зъбът Рзаострен, продължителността на вентрикуларния комплекс е 0,03-0,07 s, напрежението е 9-65 μV. С увеличаване на гестационната възраст напрежението постепенно се увеличава.
Фонокардиограма(FCG) на плода се записва, когато се приложи микрофон в точката на най-добро слушане на сърдечните му тонове със стетоскоп. Обикновено се представя от две групи трептения, които отразяват I и II сърдечни тонове. Понякога се регистрират III и IV тон. Продължителността и амплитудата на сърдечните звуци се колебаят значително през третия триместър на бременността, средно продължителността на първия тон е 0,09 s (0,06-0,13 s), вторият тон е 0,07 s (0,05-0,09 s) .
При едновременна регистрация на ЕКГ и FCG на плода е възможно да се изчисли продължителността на фазите на сърдечния цикъл: фази на асинхронна контракция (AC), механична систола (Si), обща систола (So), диастола (D) . Фазата на асинхронно свиване се открива между началото на зъба Q и I тон, продължителността му е 0,02-0,05 s. Механичната систола е разстоянието между началото на I и II тон и продължава от 0,15 до 0,22 s.
Общата систола включва механична систола и фаза на асинхронна контракция. Продължителността му е 0,17-0,26 s. Диастолата се изчислява като разстоянието между началото на II и I тон, продължителността му е 0,15-0,25 s. Съотношението на продължителността на общата систола към продължителността на диастолата в края на неусложнена бременност е средно 1,23.
Въпреки високата информативност, методите на феталната електрокардиография и фонокардиография са трудоемки, а анализът на получените данни отнема много време, което ограничава използването им за бърза оценка на състоянието на плода. В тази връзка в момента кардиотокографията се използва широко в акушерската практика (от 28-30-та седмица на бременността).
Кардиотокография.Има индиректна (външна) и директна (вътрешна) кардиотокография. По време на бременност се използва само индиректна кардиотокография; в момента се използва и при раждане, тъй като използването на външни сензори практически няма противопоказания и не предизвиква усложнения (фиг. 6.17).
Външен ултразвуков сензор се поставя на предната коремна стена на майката в мястото на най-добра чуваемост на сърдечните тонове на плода, прилага се външен тензометър в областта на фундуса на матката. При използване на метода за вътрешна регистрация по време на раждане върху кожата на главата на плода се фиксира специален спирален електрод.
Изследването на кардиотокограмата (CTG) започва с определяне на базалния ритъм (фиг. 6.18). Базалният ритъм се разбира като средната стойност между моментните стойности на сърдечния ритъм на плода, която остава непроменена за 10 минути или повече; в същото време ускорението и забавянето не се вземат предвид.
При характеризиране на основния ритъм е необходимо да се вземе предвид неговата променливост, т.е. честотата и амплитудата на моментните промени в сърдечната честота на плода (моментални колебания). Честотата и амплитудата на моментните трептения се определят за всеки следващи 10 минути. Амплитудата на трептенията се определя от големината на отклонението от базалния ритъм, честотата се определя от броя на трептенията за 1 min.
В клиничната практика най-широко се използва следната класификация на видовете променливост на базалната скорост:
Тих (монотонен) ритъм с ниска амплитуда (0,5 в минута);
Леко вълнообразен (5-10 в минута);
Вълнообразен (10-15 в минута);
Солантно (25-30 в минута).
Променливостта на амплитудата на моментните трептения може да се комбинира с промяна на тяхната честота.
Записът се извършва в положение на жената от лявата страна за 40-60 минути.
За уеднаквяване и опростяване на интерпретацията на антенаталните CTG данни е предложена точкова система (Таблица 6.1).
Таблица 6.1. Скала за пренатална фетална сърдечна оценка
Резултат от 8-10 точки показва нормално състояниеплода, 5-7 точки - показва първоначалните признаци на нарушение на живота му, 4 точки или по-малко - до сериозни промени в състоянието на плода.
В допълнение към анализа на сърдечната дейност на плода в покой, с помощта на кардиотокография е възможно да се оцени реактивността на плода по време на бременност чрез промяна на сърдечната му дейност в отговор на спонтанни движения. Това е нестрес тест (NST) или стрес тест за прилагане на окситоцин на майката, кратко задържане на дъха при вдишване или издишване, термична стимулация на кожата на корема, физическо натоварване, стимулация на зърната или акустична стимулация.
Препоръчително е да започнете изследването на сърдечната дейност на плода с използването на NBT.
Нестреccoтест. Същността на теста е да се проучи реакцията на сърдечно-съдовата система на плода към неговите движения. NST се нарича реактивен, ако се наблюдават две увеличения на сърдечната честота на плода или повече в рамките на 20 минути, най-малко 15 на минута и с продължителност най-малко 15 s, свързани с движенията на плода (фиг. 6.19). Счита се, че NBT не реагира при по-малко от две увеличения на сърдечната честота на плода с по-малко от 15 удара в минута за по-малко от 15 секунди за 40 минути.
Тест за окситоцин(контрактилен стрес тест). Тестът се основава на реакцията на сърдечно-съдовата система на плода към индуцирани маточни контракции. Една жена се инжектира интравенозно с разтвор на окситоцин, съдържащ 0,01 IU в 1 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. Тестът може да бъде оценен, ако се наблюдават най-малко три маточни контракции в рамките на 10 минути при скорост на инфузия 1 ml/min. При достатъчни компенсаторни възможности на фетоплацентарната система, в отговор на свиването на матката се наблюдава леко изразено краткотрайно ускорение или ранно краткотрайно забавяне.
Противопоказания за теста за окситоцин: патология на прикрепването на плацентата и нейното частично преждевременно отделяне, заплаха от спонтанен аборт, белег на матката.
При определяне на състоянието на плода по време на раждане, CTG оценява основния ритъм на сърдечната честота, вариабилността на кривата, както и естеството на бавните ускорения (ускорения) и забавяния (забавяния) на сърдечната честота, сравнявайки ги с данни, отразяващи контрактилната активност на матката.
В зависимост от времето на възникване спрямо маточните контракции се разграничават четири вида забавяне: спад 0, спад I, спад II, спад III. Най-важните параметри на забавянето са продължителността и амплитудата на времето от началото на свиването до началото на забавянето. При изследване на времевите връзки на CTG и хистограми, рано (началото на намаляване на сърдечната честота съвпада с началото на контракция), късно (30-60 секунди след началото на контракция на матката) и намалява извън контракция (след 60 секунди или повече) се различават.
Спад 0 обикновено възниква в отговор на маточни контракции, по-рядко спорадично, продължава 20-30 секунди и има амплитуда от 30 в минута или повече. Във втория етап на раждането няма диагностична стойност.
Dip 1 (ранно забавяне) е рефлексна реакция на сърдечно-съдовата система на плода към компресия на главата или пъпната връв по време на контракция. Ранното забавяне започва едновременно с контракция или със закъснение до 30 секунди и има постепенно начало и край (фиг. 6.20). Продължителността и амплитудата на забавянето съответстват на продължителността и интензивността на контракцията. Потапяне 1 е еднакво често срещано при физиологични и сложни раждания.
Dip II (късна децелерация) е признак за нарушено маточно-плацентарно кръвообращение и прогресираща фетална хипоксия. Късна децелерация възниква във връзка с контракцията, но е значително забавена - до 30-60 s от нейното начало. Общата продължителност на забавянето обикновено е повече от 1 минута. Има три степени на тежест на децелерациите: лека (намаляваща амплитуда до 15 в минута), средна (16-45 в минута) и тежка (повече от 45 в минута). В допълнение към амплитудата и общата продължителност на късната децелерация, тежестта на патологичния процес отразява времето на възстановяване на базалния ритъм. По форма се различават V-, U- и W-образни децелерации.
Dip III се нарича променливо забавяне. Появата му обикновено се свързва с патологията на пъпната връв и се обяснява със стимулация на блуждаещия нерв и вторична хипоксия. Амплитудата на променливите забавяния варира от 30 до 90 на минута, а общата продължителност е 30-80 секунди или повече. Децелерациите са много разнообразни по форма, което значително усложнява тяхната класификация. Тежестта на променливите децелерации зависи от амплитудата: леки - до 60 в минута, умерени - от 61 до 80 в минута и тежки - над 80 в минута.
На практика най-удобната оценка на състоянието на плода е времето на раждане по скалата, предложена от G.M. Савелиева (1981) (Таблица 6.2).
Таблица 6.2. Скалата за оценка на сърдечната дейност на плода по време на раждане (Saveleva G.M., 1981)
месечен цикъл раждане | Настроики сърдечен дейности | норма | Първоначално знаци хипоксия | Изразено знаци хипоксия |
Базална сърдечна честота | Брадикардия (до 100) тахикардия (не повече от 180) | Брадикардия (по-малко от 100) |
||
Незабавни колебания в сърдечната честота (ICHR) | Периодична монотонност (0-2) | Постоянна монотонност (0-2) |
||
Реакция на битката | липсва; увеличаване на амплитудата на MCHR; ранни забавяния | Краткосрочни късни забавяния | Много късно забавяния |
|
Брадикардия | Брадикардия (по-малко от 100 с прогресивно намаляване на честотата); тахикардия (повече от 180) |
|||
Периодична монотонност | монотонен; изразена аритмия |
|||
Реакция на натиск | Ранно забавяне (до 80 в минута); W-образни променливи забавяния (до 75-85 в минута); краткосрочни увеличения (до 180 на минута) | Късно забавяне (до 60 в минута); W-образни променливи забавяния (до 60 на минута) | Дълги късни намаления (до 50 за минута); дългосрочни W-образни променливи забавяния (до 40 на минута) |
При използване на кардиотокография по време на раждане е необходима постоянна оценка на сърдечната дейност на плода през цялата им дължина.
Ултразвуково сканиране (сонография).Ултразвуковото изследване (ултразвук) в момента е единственият високоинформативен, безвреден и неинвазивен метод, който ви позволява обективно да наблюдавате развитието на ембриона от най-ранните етапи и да провеждате динамично наблюдение на плода. Методът не изисква специална подготовка на бременната. В акушерската практика се използва трансабдоминално и трансвагинално сканиране.
Установяването на бременност и оценката на нейното развитие в ранните етапи са най-важните задачи на ултразвуковата диагностика в акушерството (фиг. 6.21).
Диагнозата на маточната бременност с ултразвук е възможна от възможно най-ранна дата. От 3-та седмица феталното яйце започва да се визуализира в маточната кухина под формата на ехо-отрицателна формация със заоблена или яйцевидна форма с диаметър 5-6 mm. На 4-5 седмици е възможно да се идентифицира ембрион - ехопозитивна лента с размери 6-7 mm. Главата на ембриона се идентифицира от 8-9 седмици под формата на отделна анатомична формация със заоблена форма със среден диаметър 10-11 mm.
Най-точният показател за гестационната възраст през първия триместър е опашната кост-париетален размер (KTR) (фиг. 6.22). Когато ембрионът все още не се вижда или е трудно да се открие, препоръчително е да се използва средният вътрешен диаметър на феталното яйце, за да се определи гестационната възраст.
Оценката на жизнената активност на ембриона в ранните етапи на бременността се основава на регистриране на неговата сърдечна дейност и двигателна активност. С ултразвук е възможно да се регистрира сърдечната дейност на ембриона от 4-5-та седмица. Пулсът постепенно се увеличава от 150-160 в минута за 5-6 седмици. до 175-185 в минута на 7-8 седмица, последвано от намаляване до 150-160 в минута до 12 седмици. Двигателната активност се открива от 7-8 седмици.
При изследване на развитието на плода през II и III триместър на бременността се измерват бипариеталния размер и обиколката на главата, средният диаметър на гръдния кош, диаметрите или обиколката на корема и дължината на бедрената кост, като се определя очаквано тегло на плода (фиг. 6.23).
С използването на модерно ултразвуково оборудване стана възможно да се оцени дейността на различни органи и системи на плода. Повечето вродени малформации могат да бъдат диагностицирани пренатално. За детайлната им оценка се използва триизмерна ехография, която дава триизмерен образ.
Ултразвукът дава възможност да се определи точно местоположението, дебелината и структурата на плацентата. При сканиране в реално време, особено при трансвагинален преглед, ясно изображение на хориона може да се получи от 5-6 седмица на бременността.
Важен показател за състоянието на плацентата е нейната дебелина с характерен растеж с напредване на бременността. До 36-37 седмица растежът на плацентата спира. В бъдеще, по време на физиологичния ход на бременността, дебелината на плацентата намалява или остава на същото ниво, възлизайки на 3,3-3,6 cm.
Ултразвуковите признаци на промени в плацентата с напредване на бременността се определят от степента на нейната зрялост според П. Гранум (Таблица 6.3, Фиг. 6.24).
Таблица 6.3. Ултразвукови признаци на степента на зрялост на плацентата
Степен зрялост на плацентата | хорионен мембрана | паренхим | Базален слой |
прав, гладък | хомогенен | Не е идентифициран |
|
леко вълниста | Малко ехо зони | Не е идентифициран |
|
с жлебове | Линейни ехогенни уплътнения | Линейно подреждане на малки ехогенни зони (базална пунктирана линия) |
|
С вдлъбнатини, достигащи до базалния слой | Кръгли печати с вдлъбнатини в центъра | Големи и частично слети ехогенни зони, даващи акустична сянка |
Доплер изследване на кръвотока в системата майка-плацента-плод.Има количествени и качествени методиоценка на доплерограмата на кръвния поток в изследвания съд. Качественият анализ се използва широко в акушерската практика. Основната стойност в този случай не е абсолютната стойност на скоростта на движение на кръвта, а съотношението на скоростите на кръвния поток в систола (C) и диастола (D). Най-често използваните са систолно-диастолното съотношение (SDO), пулсационният индекс (PI), за чието изчисляване допълнително се вземат предвид средната скорост на кръвния поток (CBR) и индексът на съпротивление (IR) (фиг. 6.25). ).
Най-голямата практическа стойност по време на бременност е изследването на маточно-плацентарния кръвен поток: в маточните артерии, техните клонове (спирални, дъговидни, радиални) и пъпната артерия, както и феталната хемодинамика: в аортата и мозъчните съдове на плода. В момента изследването на венозния кръвен поток в плода в дуктус venosus.
По време на неусложнена бременност периферното съдово съпротивление постепенно намалява, което се изразява в намаляване на индексите на кръвния поток (Таблица 6.4).
Таблица 6.4. Доплерови параметри в аортата на плода, артерията на пъпната връв и артерията на матката през третия триместър на неусложнена бременност, M±m
Увеличаването на съдовото съпротивление, проявяващо се предимно чрез намаляване на диастоличния компонент на кръвния поток, води до повишаване на тези показатели.
В акушерската практика се използва и доплер ехокардиография на плода. Най-голяма практическа стойност има при диагностиката на вродени сърдечни пороци.
Цветното доплерово картографиране (CDM) е комбинация от двуизмерна ехо-импулсна информация и цветна информация за скоростта на кръвния поток в изследваните органи. Високата разделителна способност на устройствата дава възможност за визуализиране и идентифициране на най-малките съдове на микроваскулатурата. Това прави метода незаменим при диагностицирането на съдова патология, по-специално за откриване на ретроплацентарно кървене; съдови изменения в плацентата (ангиоми), техните анастомози, водещи до обратна артериална перфузия при близнаци, преплитане на пъпната връв. В допълнение, методът позволява оценка на малформациите на сърцето и интракардиалните шънтове (от дясната камера наляво чрез дефект на камерната преграда или регургитация през клапата), идентифициране на анатомичните особености на феталните съдове, особено малък калибър (бъбречни артерии, кръг на Уилис в мозъка на плода). CDI дава възможност за изследване на кръвния поток в клоните на маточната артерия (до спиралните артерии), крайните клонове на пъпната артерия и междувилозното пространство.
Определяне на биофизичния профил на плода.Ултразвуковите устройства в реално време позволяват не само да се оценят анатомичните характеристики на плода, но и да се получи доста пълна информация за неговото функционално състояние. Понастоящем за оценка на вътрематочното състояние на плода се използва така нареченият фетален биофизичен профил (BFPP). Повечето автори включват в тази концепция данни от нестрес тестове и показатели, определени чрез ултразвуково сканиране в реално време: дихателни движения, двигателна активност, тонус на плода, обем на амниотичната течност, степен на зрялост на плацентата (Таблица 6.5).
Настроики | 2 точки | 1 точка | 0 точки |
Нестрес тест | 5 или повече ускорения с амплитуда най-малко 15 на минута и продължителност най-малко 15 s, свързани с движения на плода за 20 минути | От 2 до 4 ускорения с амплитуда най-малко 15 в минута и продължителност най-малко 15 s, свързани с движенията на плода за 20 минути | 1 ускорение или по-малко за 20 минути |
Дейност на плода | Най-малко 3 генерализирани движения в рамките на 30 минути | 1 или 2 генерализирани движения на плода в рамките на 30 минути | Липса на генерализирани движения на плода в рамките на 30 минути |
Дихателни движения на плода | Най-малко 1 епизод на дихателни движения с продължителност най-малко 60 секунди за 30 минути | Най-малко 1 епизод на дихателни движения с продължителност от 30 до 60 секунди за 30 минути | Без дишане или дишане по-малко от 30 секунди за 30 минути |
Мускулен тонус | 1 епизод на връщане на крайниците на плода от изпънато в свито положение или повече | Най-малко 1 епизод на връщане на крайниците на плода от разтегнати към свити позиция | Крайниците в изпънато положение |
Количество амниотична течност | Вертикален джоб на свободна площ от вода 2-8 см | 2 или повече джоба с амниотична течност с размери 1-2 см | Джоб за амниотична течност под 1 см |
зрелост плацента | Съответства на гестационната възраст | III степен на зрялост до 37 седмици |
Високата чувствителност и специфичност на BFPP се обяснява с комбинация от маркери за остри (нестрес тест, дихателни движения, двигателна активност и тонус на плода) и хронични (обем на амниотичната течност, степен на зрялост на плацентата) нарушения на плода. Реактивният NST, дори и без допълнителни данни, показва задоволително състояние на плода, с нереактивен NST е показан ултразвук на други биофизични параметри на плода.
Определянето на BFPP е възможно още от началото на III триместър на бременността.
Ултразвуково изследване на мозъка (невросонография) на новородено.Показания за невросонография в ранния неонатален период са хроничен кислороден дефицит в пренаталния период на развитие, раждане в седалищно предлежание, оперативно раждане, бързо и бързо раждане, асфиксия, както и високо или ниско тегло при раждане, неврологични симптоми.
Изследването се извършва с помощта на секторни сензори (3,5-7,5 MHz). Не се изисква специална медицинска подготовка. Продължителността на изследването е средно 10 минути.
При ехографско изследване на мозъка стандартните срезове се получават последователно в коронарната и сагиталната равнина през големия фонтанел (фиг. 6.26). Сканирането през темпоралната кост на главата на детето позволява по-добра оценка на състоянието на екстрацеребралните пространства. Мозъчният кръвоток при деца се определя главно в предната и средната церебрална артерия. Артериите се появяват на екрана като пулсиращи структури. Визуализацията се улеснява значително от използването на цветен доплер. При анализ на кривите на скоростта на кръвния поток в мозъчните съдове се определя систолно-диастолното съотношение и индексът на съпротивление.
С невросонография е възможно да се диагностицират мозъчна исхемия и оток, промени във вентрикуларната система на мозъка, вътречерепни кръвоизливи с различна локализация и тежест, малформации на централната нервна система.
Изследване на амниотична течноствключва определяне на количество, цвят, прозрачност, биохимичен, цитологичен и хормонален състав.
Определяне на количеството амниотична течност. Определянето на обема на амниотичната течност с ултразвук може да бъде субективно или обективно. Опитен специалист може да оцени количеството на амниотичната течност с внимателно надлъжно сканиране (голямо количество течност между плода и предната коремна стена на бременна жена с полихидрамнион, рязко намаляване на броя на пространствата, свободни от ехоструктури с олигохидрамнион).
Съществуват обективни полуколичествени ехографски критерии за неинвазивна оценка на количеството на амниотичната течност. За да направите това, измерете дълбочината на свободната зона на амниотичната течност (вертикален джоб), чиято стойност обикновено е от 2 до 8 см. матката. При нормална бременност IAI е 8,1-18 cm.
Амниоскопия- трансцервикално изследване на долния полюс на феталния пикочен мехур. По време на амниоскопията се обръща внимание на цвета и консистенцията на амниотичната течност, примеса на мекониум или кръв, наличието и подвижността на люспи от казеозно смазващо вещество. Показания за амниоскопия са съмнение за хронична фетална хипоксия, след бременност, изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода. При амниоскопия бременната се поставя на гинекологичен стол и се прави вагинален преглед за установяване на проходимостта на цервикалния канал. При асептични условия тръба с дорник се вкарва в цервикалния канал през пръста или след като шийката се изложи с огледала. Диаметърът на тръбата се избира в зависимост от отвора на гърлото (12-20 mm). След отстраняване на мандрена и включване на осветителя, тръбата се позиционира така, че да се вижда предлежащата част на плода, от която се отразява светлинният лъч. Ако слузната тапа пречи на изследването, тя се отстранява внимателно с тупфер. При ниско разположение на плацентата върху феталните мембрани ясно се вижда съдов модел. Противопоказания за амниоскопия: възпалителни процеси във влагалището и шийката на матката, предлежание на плацентата.
Амниоцентеза- операция, чиято цел е получаване на амниотична течност за биохимични, хормонални, имунологични, цитологични и генетични изследвания. Резултатите ни позволяват да преценим състоянието на плода.
Показания за амниоцентеза са изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода, хронична фетална хипоксия (удължаване на бременността, прееклампсия, екстрагенитални заболявания на майката и др.), Определяне на степента на зрялост на плода, пренатална диагностика на неговия пол, необходимост от кариотипиране в случаи на съмнение за вродена или наследствена патология на плода, микробиологично изследване.
В зависимост от мястото на пункцията се различават трансвагинална и трансабдоминална амниоцентеза. Операцията се извършва под ултразвуково наблюдение, като се избира най-удобното място за пункция в зависимост от местоположението на плацентата и малките части на плода (фиг. 6.27).
По време на трансабдоминална амниоцентеза, след третиране на предната коремна стена с антисептик, се извършва анестезия на кожата, подкожната тъкан и субапоневротичното пространство с 0,5% разтвор на новокаин. За изследване вземете 10-15 ml амниотична течност. При Rh-сенсибилизирани бременни жени, когато е необходимо изследване на оптичната плътност на билирубина (OPD), пробата от амниотичната течност трябва бързо да се прехвърли в тъмен съд, за да се избегне промяна на свойствата на билирубина под въздействието на светлина. Проби, замърсени с кръв или мекониум, не са годни за изследване.
Трансвагиналната амниоцентеза се извършва през предния вагинален форникс, цервикалния канал или задния вагинален форникс. Изборът на място за поставяне на иглата за пробиване зависи от местоположението на плацентата. След саниране на влагалището, шийката на матката се фиксира с форцепс, измества се нагоре или надолу, в зависимост от избрания метод, и вагиналната стена се пробива под ъгъл спрямо стената на матката. Когато пункционната игла навлезе в маточната кухина, амниотичната течност започва да се откроява от нейния лумен.
Усложнения, които са възможни при амниоцентеза: преждевременно разкъсване на амниотичната течност (по-често с трансцервикален достъп), нараняване на феталните съдове, нараняване на пикочния мехур и червата на майката, хориоамнионит. Усложненията на амниоцентезата могат също да включват преждевременно разкъсване на мембраните, преждевременно раждане, отлепване на плацентата, нараняване на плода и нараняване на пъпната връв. Въпреки това, поради широкото въвеждане на ултразвуково насочване по време на тази операция, усложненията са изключително редки. В тази връзка противопоказанията за амниоцентезата също се промениха: заплахата от аборт остава практически единственото противопоказание за нея. Амниоцентезата, както всички инвазивни интервенции, се извършва само със съгласието на бременната.
Определяне на степента на зрялост на плода. За тази цел се извършва цитологично изследване на амниотичната течност. За получаване и изследване на утайката амниотичната течност се центрофугира при 3000 rpm в продължение на 5 минути, намазките се фиксират със смес от етер и алкохол, след което се оцветяват по метода Garras-Shor, Papanicolaou или по-често 0,1% Nile разтвор на син сулфат. Неядрените клетки, съдържащи липиди (продукт на мастните жлези на кожата на плода) се оцветяват в оранжев цвят(т.нар. оранжеви клетки). Съдържанието им в цитонамазката съответства на зрелостта на плода: до 38 гестационна седмица броят на тези клетки не надвишава 10%, а след
38 седмици достига 50%.
За да се оцени зрелостта на белите дробове на плода, се определя и концентрацията на фосфолипиди в амниотичната течност, предимно съотношението лецитин / сфингомиелин (L / C). Лецитинът, наситен с фосфатидилхолин, е основното активно вещество на повърхностно активното вещество. Тълкуване на стойността на отношението L/S:
L / S \u003d 2: 1 или повече - лека зрялост. Само 1% от новородените са изложени на риск от развитие на респираторен дистрес синдром;
L / S = 1,5-1,9: 1 - развитието на синдром на респираторен дистрес е възможно в 50% от случаите;
L / S = по-малко от 1,5: 1 - развитието на синдром на респираторен дистрес е възможно в 73% от случаите.
Методът за качествена оценка на съотношението на лецитин и сфингомиелин (тест за пяна) също намери практическо приложение. За целта в епруветка с 1 ml амниотична течност се добавят 3 ml етилов алкохол и в рамките на
Разклатете епруветката в продължение на 3 минути. Полученият пръстен от пяна показва зрелостта на плода (положителен тест), липсата на пяна (отрицателен тест) показва незрялост на белодробната тъкан.
Диагностика на изтичане на амниотична течност. Един от методите за диагностициране на изтичането на амниотична течност по време на бременност е цитологичното изследване на прясно оцветени препарати. Капка вагинално съдържимо се нанася върху предметно стъкло, добавя се капка 1% разтвор на еозин и се покрива с покривно стъкло. Под микроскоп на розов фон се виждат ярко оцветени епителни клетки на влагалището с ядра, еритроцити, левкоцити. При изтичане на водите се виждат големи натрупвания от неоцветени "люспи" от кожата на плода.
През последните години за диагностициране на пренатално разкъсване на амниотичната течност широко се използва амнио тестът - специални тампони, напоени с реактив, които променят цвета си при контакт с околоплодната течност.
рентгеново изследване.Във връзка с отрицателно въздействиейонизиращо лъчение върху ембриона и плода Рядко се използва рентгеново изследване. В края на бременността радиочувствителността на плода намалява, рентгеновите изследвания по това време са по-малко опасни. В акушерската практика, за да се изяснят промените в костния таз, понякога се използва рентгенова пелвиметрия, която ви позволява да определите формата и истинските размери на малкия таз.
Показания за рентгенова пелвиометрия: подозрение за несъответствие между размера на таза на майката и главата на плода, аномалии в развитието на таза, наранявания на гръбначния стълб.
Направете директни и странични снимки на таза. На рентгенова снимка, направена в директна проекция, се измерва напречният размер на таза и фронтално-тилният размер на главата. На страничната рентгенография се определя истинската конюгата и големият напречен размер на главата. Формата и размерите на сакралната кост на рентгеновата снимка се характеризират с дължината на хордата, ъгъла на сакралната кривина и големината на нейния радиус. За оценка на сакрума се използва сакралният индекс, който се изчислява като съотношението на дължината на хордата на сакрума към радиуса на сакралната кривина. Сакралният индекс отразява дължината на сакрума и тежестта на неговата кривина. Определението за сплескване на сакрума е важна характеристика за прогнозиране на естеството на акта на раждане.
Данните от рентгеновата пелвиометрия ви позволяват да изясните формата на тесния таз и точно да определите степента на стесняване.
Определяне на pO на тъканите 2в плода. Напрежението на кислород (pO2) в тъканите на плода може да се определи чрез полярографски метод по време на раждане при липса на фетален пикочен мехур. Това осигурява ранна диагностика на вътрематочна хипоксия на плода. Можете да приложите интра- и трансдермалния полярографски метод. За интрадермално определяне на pO2 се използват отворени микроелектроди, които лесно и без усложнения се въвеждат в тъканите. Интерстициалното полярографско определяне има известно предимство, тъй като електродите реагират по-бързо на промените в pO2 и имат по-малка инерция от електродите за транскутанно измерване.
Работният иглен електрод се вкарва под кожата на главата на плода на дълбочина 0,5-0,6 mm след изтичането на околоплодната течност и отварянето на шийката на матката
4 cm или повече, референтният електрод се вкарва в задния форникс на вагината.
Изследване на кръвта на плода и новороденото.Най-важната информация за състоянието на плода може да бъде дадена от резултатите от директно изследване на кръвта му, получена от пъпната връв или главата.
Кордоцентеза. Кръвта се получава от вената на пъпната връв чрез вътрематочна пункция под ултразвуков контрол (фиг. 6.28).
Методът е показан за диагностика на вродена и наследствена патология (кариотипиране на плода), вътрематочна инфекция, хипоксия на плода, неговата анемия по време на имуноконфликтна бременност. В допълнение към широк спектър от диагностични задачи, кордоцентезата също така позволява решаването на някои важни проблеми на вътрематочната терапия при хемолитична болест на плода.
Кордоцентезата се извършва след 18 седмица от бременността. Преди вземане на кръвта на плода се установява локализацията на плацентата и мястото на произход на пъпната връв. Когато плацентата е разположена на предната стена на матката, иглата за аспирация на кръв се извършва трансплацентарно, в случай на локализация на плацентата на задната стена, иглата се поставя трансамниално. Пъпната връв се пробива в близост до мястото на отделянето й от плацентата. При висока двигателна активност на плода, която пречи на пункцията, се препоръчва интрамускулно или интравенозно приложение на лекарства на плода, за да се осигури краткосрочното му пълно обездвижване. За целта използвайте мускулния невроблокер пипекуроний (ардуан) в доза 0,025-0,25 mg/kg. Обемът на кръвната проба зависи от индикацията за кордоцентеза; обикновено не са необходими повече от 2 ml.
Рискът от усложнения по време на кордоцентеза за бременна жена е нисък. Усложненията за плода включват преждевременно изтичане на вода (0,5%), кървене от пробит съд (5-10%), като правило, не е продължително и не е животозастрашаващо за плода. Перинаталните загуби не надвишават 1-3%. Противопоказанията за кордоцентезата са същите като за амниоцентезата.
Определяне на киселинно-алкалното състояние (CBS) на кръвта. По време на раждането капилярна кръв от плода се взема от предлежащата част по метода на Залинг. За целта след изтичането на околоплодната течност в родилния канал се вкарва метална амниоскопска тръба с фиброоптика. В същото време ясно се вижда областта на предлежащата част на главата или седалището, чиято кожа се избърсва с марлев тампон, за да се създаде хиперемия. Със специален скарификатор кожата се убожда на дълбочина 2 mm, след което се събира кръв (с изключение на първата капка) в стерилен хепаринизиран полиетиленов капиляр без въздушни слоеве и примеси от околоплодна течност. Изследването на кръвни микродози ви позволява бързо да получите информация за състоянието на плода, но методът е много трудоемък и не винаги е осъществим.
За да се определи CBS на кръвта при новородено, кръвта се взема от съдовете на пъпната връв веднага след раждането или се използва капилярна кръв от петата на детето.
При изследването на CBS на кръвта се вземат предвид стойностите на pH, BE (дефицит на основи или излишък на киселини), pCO2 (частично напрежение на въглероден диоксид), pO2 (частично напрежение на кислород).
Биопсия (аспирация) на хорионни въси -операция, целта на която е да се получат хорионни клетки за кариотипиране на плода и определяне на хромозомни и генни аномалии (включително определяне на наследствени метаболитни нарушения), както и да се определи пола на плода. Пробите се вземат трансцервикално или трансабдоминално в 8-12 гестационна седмица под ехографски контрол. Стерилен полиетиленов гъвкав катетър с дължина 26 cm и външен диаметър 1,5 mm се вкарва в маточната кухина и внимателно се придвижва под визуален контрол до мястото на локализация на плацентата и по-нататък между стената на матката и тъканта на плацентата. След това със спринцовка с вместимост до 20 ml, съдържаща 3-4 ml хранителна среда и хепарин, се аспирира хорионна тъкан, която след това се изследва (фиг. 6.29). Можете да вземете проби от хорионна тъкан при многоплодна бременност.
Усложненията на биопсията на хорионните въси са вътрематочна инфекция, кървене, спонтанен аборт и образуване на хематоми. Късните усложнения включват преждевременно раждане, ниско тегло при раждане на новородени (под 2500 g), малформации на плода. Перинаталната смъртност достига 0,2-0,9%. Противопоказанията за хорионбиопсия могат да включват инфекция на гениталния тракт и симптоми на заплашващ спонтанен аборт. Плацентоцентезата може да се извърши по-късно по време на бременност.
Фетоскопия(директно изследване на плода) се използва за откриване на вродени и наследствени патологии. Методът ви позволява да изследвате части от плода чрез тънък ендоскоп, поставен в амниотичната кухина, и през специален канал да вземете проби от кръв и епидермис за изследване. Фетоскопията се извършва като един от крайните етапи на изследването при съмнение за вродени аномалии на плода.
Техника на въвеждане на фетоскоп: след подходяща обработка на кожата под локална анестезия при стерилни условия се прави малък кожен разрез и троакарът, разположен в канюлата, се въвежда в маточната кухина. След това се отстранява, взема се проба от амниотична течност за изследване, в канюлата се поставя ендоскоп и се извършва целенасочено изследване на плода. Ако е необходимо, вземете кръвна проба или биопсия от кожата на плода. В края на операцията се извършва кардиомониторинг на плода; бременната остава под наблюдение 24 часа.
Усложненията на фетоскопията включват разкъсване на амниотичната течност, прекъсване на бременността. Изключително редки са усложнения като кървене и развитие на инфекция, образуване на малки повърхностни хематоми по крайниците на плода. Поради възможността за прекъсване на бременността, фетоскопията се използва рядко.
Изследване на хормоналния профил.Биологичните методи за диагностициране на бременност, основани на реакцията на животните към прилагането на урината на пациента, съдържаща или несъдържаща XE, вече са загубили водещата си роля. Предпочитание се дава на имунологичните методи.
Имунологични методи за диагностициране на бременност. Имунологичните са различни методиопределяне на хорионгонадотропин (CG) или неговата b-субединица (b-CG) в кръвен серум и урина. Предпочитание се дава на радиоимунологичния метод за количествено определяне на b-CG в кръвния серум, тъй като има висока специфичност и чувствителност. Методите за имуноензимен анализ за откриване на hCG в урината, както и други варианти на имунологични тестове (капилярни, плаки) заслужават положителна оценка. Имат право да съществуват и такива добре познати серологични методи за определяне на hCG в урината, като реакцията на инхибиране на аглутинацията на еритроцитите или отлагането на латексни частици.
Аглутинацията или тестът за фиксиране на латексните частици е метод за определяне на нивото на hCG в урината, който се екскретира в урината 8 дни след оплождането. Няколко капки от урината на пациента се смесват с CG антитела, след което се добавят покрити с CG латексови частици. Ако hCG присъства в урината, той се свързва с антитела; ако hCG липсва, тогава антителата се свързват с латексните частици. Този бърз тест е положителен в 95% от случаите, като се започне от 28-ия ден след оплождането.
радиоимунологичен тест.Определя се съдържанието на b-субединица на hCG в кръвната плазма.
Скрининг - система от дейности и медицински изследвания, тестове и процедури, насочени към предварително идентифициране на лица, сред които вероятността от определено заболяване е по-висока, отколкото в останалата част от изследваното население. Скринингът е предварителен етап от изследването, лицата с положителен резултат от скрининга се нуждаят от допълнителен преглед за установяване или изключване на патология.
Основни понятия на всеки скрининг:
чувствителност на скрининг теста - способността да се откриват лица с изследваното заболяване;
спецификата на скрининг теста е способността за правилно идентифициране на лица, които нямат заболяването.
При липса на комбинация между резултатите от изследването и заболяването при пациента се определят фалшиво отрицателни и фалшиво положителни резултати. Вероятността за заболяване при известен резултат от теста се нарича неговата прогнозна стойност.
При всяка бременност съществува възможност за малформации и/или хромозомна патология в плода. Основният риск от хромозомна аномалия на плода зависи от възрастта на жената и индивидуалният риск се изчислява чрез умножаване на основния риск по коефициентите на вероятност от скрининговите тестове, извършени по време на тази бременност.
В развитите страни има различни схеми за пренатален скрининг, базирани основно на биохимични параметри и ехография. Използването само на тези технологии с допълнително потвърждение позволява да се намали броят на ражданията на деца с наследствена и вродена патология на плода с приблизително 30%. Трябва да се подчертае, че ефективността на подобни изследвания е пропорционална на пълнотата на обхващане на бременни жени. Доказано е, че при пълно покритие е възможно да се намали честотата на хромозомната патология с 40-45%, дефектите на невралната тръба - с 85-90%.Разграничава се скринингът на първия и втория триместър.
В случая трябва да се подчертае, че националният проект Здраве и демографска политикав раздел № 1 на програмата за пренатална (пренатална) диагностика на нарушения в развитието на детето ... предвижда прехвърляне на всички дейности за пренатална диагностика от II към I триместър, така че скринингът на I триместър трябва да бъде приоритет.
Скрининг през първия триместър
Съществуващ на настоящ етапскринингът на бременни през първия триместър се основава на ултразвукови данни и определяне на майчини серумни маркери [свързан с бременността плазмен протеин А (PAPP-A) и свободна p-субединица на хорионгонадотропин] с последващо изчисляване на индивидуалния риск от софтуерен комплекс раждане на дете с хромозомна патология (заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 12 ноември 2012 г. № 572n). За да се подложи на скрининг, бременна жена на гестационна възраст от 11-14 седмици се изпраща в медицинска организация, която осигурява експертно ниво на пренатална диагностика за цялостна пренатална (пренатална) диагностика на нарушения в развитието на детето.
При тълкуването на резултатите от изследването на биохимичните маркери се взема предвид, че тяхното количествено колебание може да зависи от принадлежността на пациентите към различни популации и етнически групи, от метода на изследване. Ето защо индивидуалните резултати се оценяват с помощта на MoM (кратно на медианата) - отношението на стойността на индивидуалния маркер към медианата, определена за дадена популация. Общоприето е, че нормалните стойности на биохимичните маркери попадат в диапазона 0,5-2,0 MoM.
Свързаният с бременността PAPP-A се секретира от трофобласта. Концентрацията му не зависи от пола и теглото на детето, тя се увеличава в зависимост от продължителността на бременността. При хромозомни аномалии в плода концентрацията му е значително намалена и това намаление е най-изразено на 10-11 седмица от бременността (около 0,5 MoM). Най-забележимо намаляване на концентрацията на PAPP-A се наблюдава при тризомии 21, 18 и 13, в по-малка степен - при анеуплоидии за полови хромозоми. Намаляването на концентрацията на PAPP-A се отбелязва и в случаи, които не са свързани с фетална хромозомна патология - със спонтанни аборти, преждевременни раждания и др. Човешкият хорионгонадотропин се произвежда от всеки тип трофобластна тъкан, включително хидатидиформен мол, хориоденом и хорионкарцином. При тризомия 21 (синдром на Даун) в плода концентрацията на свободната верига на hCG се увеличава значително (около 2 MoM), а при тризомия 18 (синдром на Едуардс) тя намалява.
Сред многото ехографски маркери за фетална хромозомна патология най-висока стойностима увеличение на дебелината на яката. Оптималното време за измерване на дебелината на яката е 11-14 гестационна седмица. Дебелината на пространството на яката се увеличава с увеличаването на кокцигеално-париеталния размер на плода, следователно за всеки кокцигеално-париетален размер на плода има средни и 95% центилни стойности. За оценка на този показател са необходими както съвременни ултразвукови апарати, така и висококвалифицирани специалисти. Увеличаването на дебелината на пространството на яката се комбинира с повишен риск от тризомии 21, 18, синдром на Търнър и много други хромозомни и нехромозомни синдроми.
Скрининг през втория триместър
Като скринингови маркери на втория триместър на бременността в редица страни се използват р-фетопротеин, човешки хорион гонадотропин и неконюгиран естрадиол за период от 15-20 седмици. Според редица данни скринингът на втория триместър е най-малко точен, което води до най-голям брой необосновани инвазивни диагностични процедури. При скрининг на първия триместър не се изисква определяне на биохимичните маркери на втория триместър, а при липса на скрининг на първия триместър е възможно по желание на семейството. Съгласно заповед на Министерството на здравеопазването на Русия № 572n, скринингът на втория триместър (18-21 седмица от бременността) включва само ултразвук, за да се изключат късно проявяващите се вродени аномалии в развитието на плода.
Нито една промяна в скрининговите тестове не може да се счита за индикация за прекъсване на бременността, както и за назначаване на допълнителни изследвания за фетална хромозомна патология. За определяне на индивидуалния риск от хромозомни аномалии в плода има специален софтуер. В Русия се прилагат както чуждестранни програми за изчисляване на индивидуалния риск - LifeCycle (Финландия), ASTRAIA (Германия), PRISCA (Германия), така и редица местни програми - PROGNOS (Москва), ISIDA (Санкт Петербург) и PRESCREEN (Новосибирск). широко разпространен. Най-вече се откроява програмата ASTRAIA, която е предназначена за скрининг на първия триместър, осигурява праг на риск от 1/100, съответстващ на прага на риска със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия № 572n и включва контрол на измерването на показатели по време на ултразвук и текущ одит. Ако бременната жена е с висок риск от хромозомни аномалии на плода (индивидуален риск е 1/100 и по-висок), както и ако се открият вродени аномалии (малформации) на плода през който и да е триместър на бременността, акушер-гинекологът изпраща жената на медико-генетична консултация за решаване на въпроса за провеждане на потвърдителна диагностика с помощта на инвазивни методи на изследване. В случай на диагноза в плода, по-нататъшните тактики за управление на бременността се определят от перинаталната консултация на лекарите.
ДНК СКРИНИНГ NEUPLOYID
През последните години са разработени и въведени в клиничната практика методи за неинвазивен пренатален ДНК скрининг на фетални анеуплоидии от майчина кръв, базирани на анализ на извънклетъчна фетална ДНК, циркулираща в кръвния поток на майката в достатъчни количества за анализ още от 10 -11 седмица от бременността.
В момента се извършва ДНК скрининг за най-често срещаните хромозомни анеуплоидии на плода - тризомия 21 (синдром на Даун), тризомия 18 (синдром на Едуардс), тризомия 13 (синдром на Патау), както и числени нарушения на половите хромозоми, водещи до появата на синдроми на Търнър (монозомия на Х хромозомата при женските фетуси) и на Клайнфелтер (наличие на две Х хромозоми при мъжките фетуси). В същото време чувствителността и специфичността на ДНК скрининга превъзхождат всички останали методи за скрининг и по-специално за тризомия 21 достигат съответно 99% и 99,9%. Подобни показатели за други хромозоми са в диапазона 90-99,9%. Потенциално ДНК скринингът има способността да открива хромозомни микроделеции и микродупликации, но в момента такива изследвания не са достатъчно валидирани и следователно тяхното назначаване изглежда неподходящо Основните предимства на неинвазивния пренатален ДНК скрининг за анеуплоидия:
безопасност за майката и плода - за анализ е необходима само проба от венозна кръв на бременна жена (9-20 ml);
висока ефективност при идентифициране на жени с риск от анеуплоидия в плода;
възможността за провеждане на изследване през първия триместър на бременността.
Ограничения и недостатъци на неинвазивния пренатален ДНК скрининг за анеуплоидия:
няма информация за пълния кариотип, структурни аномалии на хромозомите, хромозомен мозаицизъм, моногенни заболявания;
неинформативен при многоплодна бременност, както и самонамаляване на плода в ранните етапи на бременността;
ограничена употреба по време на бременност в резултат на IVF с помощта на донорска яйцеклетка и при сурогатно майчинство;
относително висока цена и продължителност. ДНК скринингът на майката има за цел да идентифицира жени с висок риск от фетална анеуплоидия и не замества инвазивните диагностични тестове. В случай на откриване на хромозомни нарушения чрез ДНК скрининг на кръвта на майката, са необходими потвърдителни диагностични инвазивни процедури. Биохимичният анализ на алфа-фетопротеина не може да бъде заменен от майчиния ДНК скрининг, тъй като позволява откриването на по-широк спектър от малформации на плода, включително дефекти на невралната тръба, които не са свързани с хромозомна анеуплоидия и малформации на коремната стена.
Въпреки настоящите ограничения, докато се развива, неинвазивният пренатален ДНК скрининг за анеуплоидия има потенциала да се превърне в основа на скрининговите програми през първия триместър. Въвеждането на тази технология като рутинен скрининг на бременни жени може да направи пробив в подпомагането на бременните жени и значително да намали броя на новородените с хромозомни нарушения.
Тези методи са по-опасни от гледна точка на възможни усложнения и по-отнемащи време за изпълнение, така че лекарят ги предписва само при тежки показания.
Инвазивната пренатална диагностика 1 се разделя на няколко вида. Нейната задача е да получи тъканна проба, принадлежаща на плода.
На кого е предписана инвазивна диагностика?
Рискът от развитие на хромозомни и генетични заболявания се увеличава в следните случаи:
- възрастта на майката е 35 години и повече;
- раждането на дете с хромозомна патология в семейството;
- идентифициране на носители на семейна хромозомна аномалия;
- моногенни заболявания, които преди това са били идентифицирани в семейството и близките роднини;
- ако преди бременността или на ранен етап жената е приемала редица фармакологични лекарства (противоракови и други);
- прехвърлена вирусни инфекции(хепатит, рубеола, токсоплазмоза и други);
- облъчване на един от съпрузите преди зачеването;
- има поне два спонтанни аборта ранни датибременност в миналото.
Тези жени, както и всички бременни, се подлагат на неинвазивна пренатална диагностика. Това са скринингови биохимични тестове: двойни - на 11-13 седмици (биохимичен кръвен тест + ултразвук) и тройни, както и четворни (с инхибин А) тестове на 16-18 седмици. Ако резултатите от скрининговите изследвания са тревожни и жената е изложена на риск, лекарят определя необходимостта от инвазивни процедури.
Ако една жена не е изложена на риск, но резултатите от тестовете и ултразвука се оказаха съмнителни, тогава й се предписва и един от методите за инвазивна диагностика.
Решението за провеждане на изследването се взема от семейството въз основа на информацията, предоставена от лекаря. Лекарят препоръчва изследване само ако рискът от тежко заболяване на плода надвишава риска от усложнения от инвазивна диагноза. В същото време се вземат предвид и „цените“ на рисковете, които са различни в различните случаи. Например 7% риск за жена с три деца и същият риск за жена, която няма деца (тази бременност е първата след 10 години безплодие или предишни бременности, завършили със спонтанни аборти) ще бъдат оценени по различен начин.
Противопоказания за амниоцентеза, хорионбиопсия
Противопоказанията за провеждане на инвазивни изследвания са относителни, т.е. дори ако има противопоказания, може да е възможно и необходимо да се проведе изследване. И така, сред противопоказанията е заплахата от аборт, но е известно, че такава заплаха често възниква при наличие на определени малформации на плода и изследването е необходимо, за да се определи по-нататъшната тактика на бременността, а за поддържане на бременността изследването е провежда се на фона на подходяща терапия.
Противопоказания могат да бъдат и малформации на матката, висока температура, активни инфекциозни заболявания, миомни възли - доброкачествен тумор на мускулната тъкан, разположен на пътя на въвеждане на иглата, както и разположението на плацентата на пътя на въвеждане на иглата.
Как се извършва амниоцентезата и хорионбиопсията?
Инвазивните изследвания обикновено се извършват амбулаторно. В този случай е необходимо да имате резултати от лабораторни изследвания (тестове за кръв и урина, тестове за сифилис, СПИН, хепатит В и С, анализ на вагинална цитонамазка и други - според показанията).
Опитен специалист трябва да извършва инвазивни манипулации. Изследванията се извършват под локална анестезия под контрола на ехографски образ. Извършва се пункция) на предната коремна стена или се осъществява достъп през канал B на шийката на матката: изборът зависи от прикрепването на плацентата в матката. Освен това, без да се докосва плода, се взема материал за изследване - частици от хорионни въси или плацента, амниотична течност или кръв от пъпната вена. Плодът не се пипа при инвазивни изследвания, освен ако целта на изследването не е биопсия на фетални тъкани! Освен това бременната жена остава под наблюдението на специалисти за известно време (4-5 часа). За да се предотвратят възможни усложнения, на жената могат да бъдат предписани специални лекарства. Ако по време на наблюдението се забележат определени усложнения: съществува заплаха от прекъсване на бременността, отлепване на плацентата и т.н., тогава жената се хоспитализира в болница и се лекуват усложненията.
Видове инвазивна диагностика
Има следните видове инвазивна пренатална диагностика:
- хорионбиопсия (биопсия на хорионни въси);
- плацентеза;
- амниоцентеза;
- кордоцентеза;
- биопсия на фетална тъкан.
Биопсия на хорионните въси
Позволява ви да провеждате изследвания на хромозомния набор на плода (например диагностика на синдром на Даун, Едуардс, Патау) и генни мутации. Първият метод за провеждане на изследването включва вагинален достъп: под ултразвуков контрол катетър (тънка тръба) се вкарва през шийката на матката до феталното яйце. След контакт с хориона, известно количество хорионна тъкан се засмуква с него. Вторият начин за вземане на хорионна тъкан - коремна - със спринцовка през предната коремна стена. Такова изследване също се извършва под контрола на ултразвук. В 11-12 гестационна седмица се извършва биопсия на хорионните въси.
Резултатът от анализа е известен 3-4 дни след вземането на материала. Тъй като изследването се провежда до 12 седмици от бременността, ако е необходимо, прекъсването на бременността се извършва и до 12 седмици, което е най-безопасно за тялото на жената.
При извършване на биопсия на хорион съществува риск от фалшиво положителни или фалшиво отрицателни резултати, което се обяснява с феномена на "плацентарния мозаицизъм" - неидентичността на генома на ембрионалните и хорионните клетки.
Съществува и риск от спонтанен аборт, риск от кървене при жена, риск от инфекция на плода, както и риск от неблагоприятен ход на бременността с Rh конфликт. При Rh-конфликт в тялото на Rh-отрицателна майка се произвеждат антитела, които унищожават червените кръвни клетки на плода. Извършването на биопсия на хорион може да стимулира производството на антитела.
Трябва да се отбележи, че като цяло рискът от всички тези усложнения е малък: той е не повече от 2%.
Плацентоцентеза
Плацентоцентеза(плацентарна биопсия) е вземането за изследване на проба от плацентарни частици, съдържащи фетални клетки, а оттам и целия му хромозомен генетичен материал. Плацентоцентезата е подобна на хорионбиопсия, т.к плацентата е това, което хорионът се развива с течение на времето, но се извършва на по-късна дата - 12-22 седмици от бременността. Анализът се подготвя няколко дни. Основната задача на плацентоцентезата е да идентифицира хромозомни и генни заболявания на плода.
Под ултразвуков контрол лекарят пробива с игла предната коремна стена на жената и взема парче от плацентата за по-нататъшно изследване. Тъй като изследването се провежда през втория триместър на бременността, ако се открие патология, прекъсването на бременността е по-травматично от ранните термини.
Усложненията на плацентоцентезата могат да бъдат отлепване на плацентата, заплаха от аборт, но вероятността от тях е минимална.
Амниоцентеза
Амниоцентезае метод за получаване на амниотична течност. Този метод дава възможност за определяне на по-голям брой показатели. В допълнение към генните и хромозомните заболявания е възможно да се определят биохимични показатели (показатели на метаболизма), които могат да се използват за преценка на възможни метаболитни нарушения, наличието на определени заболявания. Например, с помощта на амниоцентеза се определя степента на зрялост на белите дробове на плода (задържане на лецитин и сфингомиелин), наличието на хипоксия (кислородно гладуване), Rh конфликт - състояние, при което антитела към Rh-положителни фетални еритроцити се произвеждат в тялото на Rh-отрицателна майка, докато еритроцитите плода се унищожават и разпадните продукти на еритроцитите навлизат в амниотичната течност.
Проучването е възможно от 15-16 седмица от бременността. Под ултразвуков контрол в маточната кухина през предната коремна стена се вкарва спринцовка, в която се събира материал от 20-30 ml. Освен самата амниотична течност в спринцовката попадат и малко количество фетални клетки (удебелен епител), които също се изследват.
Резултатът от анализа след амниоцентеза е готов след 2-3 седмици (необходими са специални хранителни среди за извършване, тъй като получените клетки са малко и трябва да се размножават, както и определени методи за развитие и достатъчно време).
Сред възможните усложнения са аборт, изтичане на амниотична течност, инфекциозни усложнения, кърваво изпускане от гениталния тракт, влошаване на хода на Rh конфликта. Вероятността от усложнения при това изследване е по-малка, отколкото при извършване на биопсия на хорион.
Кордоцентеза- Това е пункция на съдовете на пъпната връв. Материалът се взема чрез пункция на предната коремна стена на бременната (под ехографски контрол) и вземане на кръв от пъпна връв. Изследването се провежда след 20-та седмица от бременността. Кордоцентезата ви позволява да извършите почти всички тестове, които могат да се направят от обикновен кръвен тест (хормонално изследване, биохимични показатели, инфекции, имунологични състояния и др.) и, както всички други методи, помага за идентифициране на генни и хромозомни заболявания. Този методсе използва не само като диагностична процедура, но и като терапевтична - за приложение на лекарства, вътрематочно кръвопреливане на плода - например при тежък Rh конфликт.
С помощта на амниоцентеза и кордоцентеза също могат да се диагностицират инфекции (при съмнение за инфекция). Прекъсването на бременността също може да се превърне в усложнение на процедурата.
Биопсия на фетална тъканкато диагностична процедура, провеждана през втория триместър на бременността под ултразвуков контрол. За диагностика на тежки наследствени кожни заболявания (хиперкератоза, ихтиоза - заболявания, при които се нарушава процеса на вроговяване на кожата, повърхностният слой на кожата се удебелява, кожата става подобна на рибени люспи) се взема биопсия от кожата на плода. Техниката за получаване на материала е подобна на описаната по-горе, но в края на специална игла, която се вкарва в маточната кухина, има пинсети, които ви позволяват да получите малка част от кожата на плода. След това се провежда изследване, което ви позволява да изясните наличието на наследствени кожни заболявания. За диагностициране на мускулни заболявания се извършва биопсия на мускулите на плода.
Как се използва материалът? Тъканта, получена в резултат на определена процедура, се използва за изследване.Изброяваме основните видове:
цитогенетичен- с помощта на този метод се определя наличието на допълнителни или липсващи хромозоми (откриване на синдром на Даун - допълнителна 21-ва хромозома, Клайнфелтер - допълнителна Х хромозома, синдром на Търнър - липса на Х хромозома при женски плод).
Молекулярна генетика- с помощта на този метод се определя наличието на дефекти вътре в хромозомите, тоест наличието на генни мутации, които причиняват определени заболявания: хемофилия, фенилкетонурия, мускулна дистрофия на Дюшен, кистозна фиброза.
Биохимичен(определяне на степента на зрялост на белите дробове на плода, фетална хипоксия) и други (определяне на наличието и тежестта на резус конфликта).
При спазване на всички правила и разпоредби за инвазивна диагностика, основният риск от изброените процедури е заплахата от спонтанен аборт. В количествено отношение е 2-3%. Но тези цифри не надвишават риска от същия проблем при други бременни жени. Междувременно полученият резултат е изключително важен за прогнозиране на здравето на нероденото дете, тъй като тези диагностични методи са най-точни.
1 Пренатална диагностика (преди - „преди“, natalis - „свързана с раждането“) ви позволява да установите състоянието на плода преди раждането.
2 Хорионът е предшественик на плацентата, той е прикрепен към стената на матката.
В редица случаи се използват инвазивни диагностични методи за оценка на протичането на бременността и състоянието на плода, някои от които се извършват с ехографски контрол.
Значителна част от пренаталните инвазивни изследвания е цитогенетичната диагностика на хромозомни заболявания. В тези случаи показанията за провеждането му са: възрастта на майката е 35 години и повече; раждането на дете с хромозомна патология в семейството; носителство на семейна хромозомна аномалия; подозрение за наличие на вродени малформации в плода; наличието на ехографски признаци на хромозомна патология; отклонение на нивата на серумните майчини маркери.
Изборът на метода за инвазивна диагностика се определя от съответните показания, гестационната възраст, състоянието на бременната, като се взема предвид и нейното съгласие.
През първия триместър на бременността най-често се извършва трансцервикална или трансабдоминална аспирация на хорионни въси. През II триместър се извършват амниоцентеза, трансабдоминална аспирация на плацентни вили и трансабдоминална кордоцентеза (пункция на съдовете на пъпната връв).
Инвазивните интервенции се извършват при наличие на резултати от гинекологичен преглед на бременна жена и лабораторни данни (изследвания на кръв и урина, изследвания за сифилис, ХИВ, хепатит В и С, анализ на цитонамазка от влагалищно течение и др. – съгл. към индикации).
4.8.1. Изследване на амниотична течност
Определянето на такива характеристики на амниотичната течност като количество, цвят, прозрачност, цитологичен и биохимичен състав, съдържание на хормони в някои случаи е от голямо диагностично значение за оценка на естеството на хода на бременността и състоянието на плода.
Обемът на амниотичната течност може да се определи както с помощта на клинични методи за изследване (измерване на обиколката на корема и височината на фундуса на матката, палпация), така и с помощта на ултразвукова диагностика. Когато се използват тези методи, най-точните резултати, показващи необичайно количество околоплодна течност, могат да бъдат получени при тежки олигохидрамниони или полихидрамниони.
В гранични ситуации, проявяващи се с относително или умерено олигохидрамнион или полихидрамнион, оценката на обема на амниотичната течност е до голяма степен субективна. Дори при ултразвук с изчисляване на индекса на амниотичната течност, диагностичната стойност на метода е ниска.
Ако се подозира необичайно количество околоплодна течност, важен диагностичен критерий е динамичният контрол върху скоростта на промяна на тяхното количество.
С помощта на амниоскопия се извършва трансцервикално изследване на долния полюс на феталния пикочен мехур, което позволява да се определи цвета на амниотичната течност, тяхната консистенция, да се идентифицира примесът на мекониум или кръв, наличието на люспи от лубрикант, подобен на сирене. Показанията за тази диагностична процедура са съмнение за хронична фетална хипоксия, след бременност, изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода. Противопоказанията включват възпалителни заболявания на вагината и шийката на матката, предлежание на плацентата.
Амниотичната течност може да бъде получена за биохимични, хормонални, имунологични, цитологични или генетични изследвания с помощта на амниоцентеза.
Амниоцентеза. Трансабдоминален достъп." />
Ориз. 4.42. Амниоцентеза. трансабдоминален достъп.
1 - шийката на матката; 2 - вагина; 3 - амниотична течност; 4 - матка; 5 - плацента.
Индикациите за тази диагностична процедура най-често са необходимостта от цитогенетична диагностика на хромозомни заболявания. В по-редки случаи амниоцентезата се извършва с фетална хипоксия, изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода, за да се оцени степента на зрялост на плода (чрез съотношението на концентрацията на лецитин и сфингомиелин или чрез броя на безядрени липиди, съдържащи " оранжеви“ клетки), необходимостта от микробиологично изследване на околоплодната течност. Противопоказания - заплахата от аборт и инфекция на гениталния тракт. Процедурата се извършва под ехографски контрол, като достъпът се избира в зависимост от разположението на плацентата и плода. В този случай се извършва както трансабдоминална (фиг. 4.42), така и трансцервикална амниоцентеза.
Сред усложненията на тази манипулация са преждевременно разкъсване на околоплодната течност, преждевременно раждане, нараняване на плода, отлепване на плацентата, увреждане на пъпната връв, нараняване на пикочния мехур и червата на майката, хориоамнионит.
4.8.2. Кръвен тест на плода
Резултатите от изследване на кръвта на плода, получена от пъпната връв или от съдовете на кожата на главата, предоставят надеждна и важна информация за неговото състояние.
Кръвта от съдовете на пъпната връв се получава чрез трансабдоминална кордоцентеза, която се състои в пробиване на съдовете на пъпната връв под ехографски контрол.
Показания за извършване на тази диагностична процедура са необходимостта от диагностициране на хромозомни заболявания на плода чрез кариотипиране, подозрение за вътрематочна инфекция, фетална хипоксия, изосерологична несъвместимост на кръвта на майката и плода. Кордоцентезата се извършва след 18 седмица от бременността. Противопоказанията са същите като при амниоцентезата.
Сред усложненията най-чести са преждевременното пукване на околоплодните води, преждевременното прекъсване на бременността, кървене от пункция на съд.
По време на раждането, за изследване на капилярната кръв на плода, тя се получава от съдовете на кожата на главата с помощта на амниоскоп. В получената кръвна проба се оценява рН (концентрация на свободни водородни йони). При рН над 7,25 се счита, че плодът не страда от хипоксия и състоянието му се квалифицира като нормално. Ако стойността на pH е в диапазона от 7,20 до 7,24, тогава се счита, че плодът изпитва умерена хипоксия и трябва да се вземат мерки за повишаване на степента на неговата оксигенация. Стойност на pH под 7,20 показва тежка фетална хипоксия, придружена от метаболитна ацидоза, което изисква спешно раждане.
4.8.3. Насищане на плода с кислород по време на раждане
Един от съвременните обективни и безопасни методи за оценка на функционалното състояние на плода по време на раждане е пулсовата оксиметрия, която е неинвазивен метод за непрекъснато определяне на кислородната сатурация на плода (SpO2), отразяваща наситеността на хемоглобина в артериалната кръв с кислород.
Стойността на насищане се изразява като процент от нивото на оксихемоглобин към сумата от концентрациите на оксихемоглобин и деоксигениран хемоглобин (с изключение на карбоксихемоглобин и метхемоглобин):
AT модерни уредитехниката за определяне на стойността на насищане се основава на два принципа. Първо, оксихемоглобинът и деоксигенираният хемоглобин имат различна способност да абсорбират и отразяват светлина в зависимост от нейната дължина на вълната. В използваните сензори светодиодите излъчват последователно червена и инфрачервена светлина, които имат различна дължина на вълната.
Второ, обемът на артериалната кръв в тъканите и съответно способността на кръвта да абсорбира светлина се променя поради нейната пулсация поради сърдечни удари. По време на систола, поради увеличаване на обема на кръвта в тъканта, абсорбцията на светлина се увеличава, а в диастола, съответно, намалява. В този случай количеството отразена светлина също се променя обратно.
В устройствата, използвани за изследване, сензорът на пулсовия оксиметър трябва да е в пряк контакт с кожата на плода. Фотодетекторът на сензора, разположен в същата равнина като светлоизлъчващите елементи, измерва отразената светлина, чиято величина е обратно пропорционална на количеството погълната светлина.
Анализирайки характеристиките на червената и инфрачервената светлина, отразена от кръвния поток, разположен под сензора, пулсовият оксиметър оценява степента на насищане по време на изследването.
Съвременните пулсови оксиметри са калибрирани по стандарти за стойности на насищане, измерени в пробите от фетална кръв по време на раждане, които надеждно отразяват феталната хипоксия.
Пулсоксиметрията се използва при раждане с цефалично предлежание на плода, липса на фетален мехур и отваряне на шийката на матката с най-малко 3 см. Противопоказания за използването на техниката са кървави секрети от гениталния тракт, предлежание на плацентата, множество бременност, наличие на инфекции, белег на матката.
Преди началото на изследването сензорът за пулсов оксиметър, поставен в маточната кухина, се поставя върху бузата на плода или във временната част, без коса, което елиминира изкривяването на отразения светлинен сигнал.
Извитата форма на работната повърхност на сензора и натискът от стените на матката му позволяват да бъде плътно фиксиран върху главата на плода на мястото на приложение. В същото време сензорът не уврежда тъканите на родовия канал на майката и тъканите на плода.Времето за регистрация на SpO2 е 60 минути или повече.В някои случаи сензорът може да бъде слабо задържан между главата на плода и вътрешната повърхност на стената на матката, ако главата на плода е поставена неправилно.
При нормално протичане на раждането стойността на сатурация варира средно от 45 до 65% и постепенно намалява с 5-10% от началото до края им.
В този случай настъпват определени промени в стойността на насищане в зависимост от фазите на свиване на матката. Най-високите стойности на SpO2 се записват в паузата между маточните контракции. В началото на контракцията има леко понижение на стойността на насищане, последвано от повишаване в пика на контракцията (сравнимо със стойността на SpO2 между контракциите) и значително понижение в края на контракцията.
Естеството на промените в стойността на насищане по време на контракциите се дължи на редица фактори: промени в хемодинамиката в маточните артерии и в артериите на пъпната връв, промени в стойността на вътрематочното налягане, промени в сърдечната честота на плода.
При хипоксия на плода показателите за насищане намаляват средно с 15-20% в сравнение с нормата. Степента на намаляване на феталната сатурация по време на раждането е в пряка зависимост от тежестта на хипоксията.
В нарушение на състоянието на плода има и модел на промени в стойността на SpO2 в зависимост от фазите на свиване на матката. Намаляването на стойността на SpO2, отбелязано в началото на контракцията, става най-изразено в пика на контракцията на матката, последвано от увеличение, когато матката се отпусне. Колкото по-изразена е хипоксията, толкова по-ниска е стойността на SpO2 в пика на контракцията. Такива промени са неблагоприятен прогностичен знак, свързан с висок риск от усложнения на хипоксичния генезис в плода.
Методът на феталната пулсова оксиметрия има редица предимства в сравнение с други методи за оценка на състоянието на плода по време на раждане, тъй като реагира по-бързо на промени в съдържанието на кислород в кръвта на плода. Въпреки това, пулсовата оксиметрия е най-подходяща за използване, ако според CTG има признаци, показващи тежки нарушения на плода. Сатурация под 30% е критична стойност за плода.
Бързото намаляване на сатурацията до по-малко от 30%, особено в комбинация с неблагоприятни признаци на CTG (брадикардия, намалена вариабилност на базалната честота, дълбоки късни децелерации), е индикация за спешно абдоминално раждане. Въпреки това, ако е възможно, препоръчително е да се оцени стойността на рН на кръвта от съдовете на кожата на главата на плода. Ако в същото време стойността на рН е повече от 7,25, тогава е възможно да продължите управлението на раждането през естествения родов канал. При рН 7,24-7,20 и по-ниско е необходимо спешно абдоминално раждане.
Ако на фона на неблагоприятни признаци на CTG стойността на насищане е повече от 30%, тогава всъщност има адекватно снабдяване на плода с кислород и той не изпитва хипоксия.
Има ясна връзка между степента на насищане на хемоглобина с кислород в артериалната кръв на плода по време на раждането и състоянието на новороденото. Ниските нива на FSpO2 (по-малко от 30%) също корелират с ниските нива на рН на кръвта при новородени (рН с увеличаване на базовия дефицит (BE) и намаляване на броя на буферните бази (BB), които заедно показват хипоксия при новородени, придружено от метаболитна ацидоза , Показателите за KOS и газовия състав на кръвта при новородени показват степента на хипоксия в интранаталния период, което се потвърждава от ниската оценка на Apgar при раждането и клиничните прояви на усложненията на хипоксичния генезис.
Следователно резултатите от феталната пулсова оксиметрия позволяват не само да се реши своевременно въпросът за тактиката за управление на раждането и да се избере най-добрия начинраждане, но и за прогнозиране на перинатални резултати.
Методът на пулсовата оксиметрия е лесен за използване и може да се използва в акушерски институции от всяко ниво. Използването на фетална пулсова оксиметрия не повишава риска от вътрематочна инфекция на плода и не увеличава честотата на следродилни гнойно-възпалителни усложнения при родилките.
4.8.4. Биопсия на хорионните въси
С помощта на тази диагностична процедура се получават хорионни клетки за кариотипиране на плода, при необходимост цитогенетична диагностика на хромозомни заболявания, както и за определяне на пола на плода. Манипулацията се извършва както трансцервикално, така и трансабдоминално в ранните етапи на бременността (10-14 седмици) или трансабдоминално на 20-24 седмици под ехографски контрол. Вземането на хорионна тъкан се извършва чрез аспирация. Противопоказанията са заплахата от аборт и инфекция на гениталния тракт.
Сред усложненията са кървене, образуване на субхориални хематоми, аборт, вътрематочна инфекция.
4.8.5. Фетоскопия
За изясняване наличието на аномалия в развитието на плода чрез директно изследване се използва фетоскопия. При този метод чрез ендоскоп, въведен трансабдоминално в амниотичната кухина, се изследват части от плода и при необходимост се вземат проби от околоплодна течност, кръв или тъкани на плода. Противопоказания - заплахата от аборт и вътрематочна инфекция.
Сред усложненията на фетоскопията са преждевременното пукване на амниотичната течност, преждевременното прекъсване на бременността, по-рядко кървене и вътрематочна инфекция.
Пренаталната диагностика е набор от методи и процедури, чието преминаване ви позволява да идентифицирате патологии на плода дори в утробата. Медицината е напреднала толкова далеч, че сега с голяма степен на вероятност е възможно да научите за генетични неуспехи и аномалии в развитието на неродено дете много преди да се роди. Независимо от резултатите от инвазивните и неинвазивните методи за пренатална диагностика, решението за продължаване на бременността или прекъсване на бременността се взема изключително от родителите. Освен това, благодарение на пренаталния скрининг е възможно с абсолютна сигурност да се определи бащинството и пола на бебето.
Методите за пренатална диагностика на наследствени заболявания, включително генетични аномалии, са показани предимно за бременни жени, които са изложени на риск. Някои от хромозомните патологии могат да бъдат открити рано (в периода 13-22 седмици).
Синдром на Даун
Това хромозомно разстройство се среща най-често, средно при едно на 800 новородени. Отличителна чертахората, родени със синдром на Даун, е наличието на хромозома 47 - здравият човек има 46 от тях, тоест 23 двойки. Децата с това вродено заболяване изглеждат различно. В допълнение, специалните бебета често се диагностицират със страбизъм, проблеми със слуха, тежки неизправности в сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт и умствено изоставане.
Съществуващите методи за пренатална диагностика на човешки наследствени заболявания позволяват да се определят нарушенията според определени параметри. По-специално, следните показатели показват висока вероятност от патология:
- разширена зона на яка;
- липсата на носна кост (обаче и ако има, ако размерът й е под нормата).
Косвен признак на синдрома на Даун може да бъде нарушение на вече образуваните участъци на червата. Опитните специалисти също ще забележат хромозомни патологични промени според резултатите от кръвния тест на бременна жена. Но за да се направи окончателна диагноза и да се вземе решение за бъдещата съдба на плода, са необходими заключенията на директните методи за пренатална диагностика.
Синдроми на Шерешевски-Търнър и X-тризомия
По-рядко срещано генетично заболяване, което възниква, когато една от X хромозомите липсва или е повредена. Това също обяснява защо синдромът на Шерешевски-Търнър се среща само при жени. Ако по време на бременност не са били прилагани методите за пренатална диагностика на наследствени заболявания, тогава след раждането на детето родителите веднага ще забележат симптомите на заболяването. При такива деца се наблюдава забавяне на растежа, поднормено тегло. Момичетата със синдром на Шерешевски-Търнър визуално ще се отличават от връстниците си по къса и удебелена шия, необичайна форма на ушите и загуба на слуха. AT юношествотоима забавяне на пубертета, млечните жлези не се развиват напълно, менструацията не настъпва. Интелектуалното мислене обикновено не е засегнато, но възрастните жени с това генетично заболяване не могат да имат деца.
Синдромът на X-тризомия, подобно на предишната вродена патология, се среща само при жени. Умствена изостаналост, полова незрялост, безплодие са основните симптоми на заболяването. Причината за заболяването е наличието на три Х хромозоми в генотипа.
Хемофилия
Това заболяване, свързано с нарушение на функциите на кръвосъсирването, е наследствено. Боледуват предимно мъже, но в същото време носителят на гена на хемофилията е майката, която предава болестта от баща си на синовете си. Кръвосмешението (отношенията на родителите) увеличава риска от развитие на патология, в резултат на което възниква мутация на Х-хромозомата в един от гените.
Синдром на Клайнфелтер
Тази патология възниква, ако в генотипа се появи допълнителна женска хромозома. От него страдат само мъжете. Пациентите изпитват физически и развитие на речта, телосложението е непропорционално, половите органи не съзряват. При момчетата със синдром на Клайнфелтер млечните жлези са увеличени по женски тип, има оскъдно окосмяване по тялото. Генетичното заболяване често е придружено от епилепсия, шизофрения и захарен диабет. В повечето случаи хората със синдром на Клайнфелтер имат лека умствена изостаналост. В зряла възраст пациентите трудно установяват контакти с други хора, склонни са към алкохолизъм.
Други вътрематочни патологии
Невъзможно е да се надценява значението на методите за пренатална диагностика на наследствени заболявания.
В допълнение към посочените хромозомни аномалии, други неуспехи в развитието на плода могат да бъдат определени в утробата:
- Аномалии в образуването на мозъка и черепните кости. Най-честият пример е хидроцефалията, която възниква на фона на дисбаланс в производството и усвояването на цереброспиналната течност. Хипоксията може да провокира хидроцефалия в по-късните етапи, инфекциозни заболявания, пушеща майка.
- Сърдечни дефекти. Шансовете за успешно лечение на вътрематочна патология се увеличават, ако операцията се извърши в първите дни, а в тежки случаи - в първите часове след раждането.
- Липса или недоразвитие на вътрешните органи. Аномалия може да бъде открита чрез индиректни методи за пренатална диагностика (ултразвуков скрининг) за период от 13-17 седмици. Най-често се установява липсата на втори бъбрек или наличието на трети орган. Патологията може да бъде придружена от забавяне на растежа и общото развитие на плода, дефицит на образуване на амниотична течност, промени в плацентата.
- Деформирани крайници.
Научете повече за изследванията
Както вече беше отбелязано, методите за пренатална диагностика условно се разделят на инвазивни и неинвазивни (директни и индиректни).
Първата група включва процедури, които не представляват опасност както за майката, така и за нейното неродено бебе. Неинвазивните методи за пренатална диагностика не предполагат извършване на хирургични процедури, които могат да причинят увреждане на плода. Такива изследвания са показани на всички бъдещи майки, независимо от възрастта, хронични или наследствени заболявания в историята. Неинвазивните методи за пренатална диагностика обикновено са комплекс от две задължителни процедури - ултразвук и анализ на кръвния серум на бременна жена.
Колко пъти бременните жени трябва да преминат ултразвук
Ултразвуковият скрининг принадлежи към категорията на планираните и задължителни процедури. Не е препоръчително да отказвате този преглед: процедурата е безвредна, не носи дискомфорт и най-важното е, че помага да се определи колко добре се развива бебето в утробата и дали има дори най-малка вероятност от някакви отклонения.
- През първия триместър, благодарение на скрининга, е възможно да се определи гестационната възраст възможно най-точно, да се изключи извънматочното развитие на феталното яйце и наличието на хидатидиформен дрейф, да се разбере за броя на ембрионите и да се увери, че те са жизнеспособни . Първата ултразвукова диагностика се извършва на 6-7 седмица. Ако една жена е имала спонтанни аборти преди тази бременност, се установява дали има заплаха от спонтанно прекъсване.
- През втория триместър (приблизително на 11-13 седмица) родителите могат да получат отговор на въпроса за пола на очакваното бебе. Разбира се, при тримесечна бременност е невъзможно да се каже с абсолютна сигурност дали една двойка ще има момче или момиче. По-точно, лекарят ще може да каже за пола на детето след около няколко месеца. Планираният ултразвук на втория триместър е задължителен, тъй като ви позволява своевременно да откриете възможни малформации на вътрешните органи и да изключите хромозомните патологии.
- Третият ултразвуков скрининг се провежда за период от 22-26 седмици. Проучването разкрива нормите или закъсненията в развитието на плода, диагностицира нивото на амниотичната течност.
Скрининг на кръвен серум за наличие на хромозомни патологии
Изследването се извършва въз основа на кръвни проби, взети от вената на бъдещата майка. По правило скринингът се извършва в периода от 16 до 19 седмици, в редки случаи е разрешено да се направи анализ на по-късна дата. Анализът на серума се нарича от лекарите троен тест, тъй като дава информация за три вещества, от които всъщност зависи благоприятният ход на бременността (алфа-фетопротеин, човешки хорионгонадотропин и неконюгиран естриол).
Този метод на пренатална диагностика помага да се установят фетални аномалии и хромозомни аномалии с точност до 90%. Вторите най-често срещани патологии след синдрома на Даун са синдромите на Едуардс и Патау. Новородените с такива отклонения в девет от десет случая не живеят дори първата година.
Невъзможно е да се идентифицират вътрематочни аномалии в ранните етапи, следователно планираната диагностика не може да бъде пренебрегната. Според резултатите от ултразвуково изследване на 11-13 седмици лекарят може да подозира аномалии и да насочи жената за изясняване на кръвния серум.
Инвазивни методи за пренатална диагностика
Изследователски процедури, включващи инструментално проникване в утробата, се предписват на бременни жени, ако рутинните прегледи са показали лоши резултати. При инвазивен преглед се взема биоматериал (проби от клетки и тъкани на плода, плацента, амниотична течност, фетални мембрани) с цел подробното му изследване в лабораторията.
Амниоцентеза
Сравнително безопасна процедура, тъй като рискът от аборт по време на нейното изпълнение не надвишава 1%. Амниоцентезата е вземане на проби от амниотична течност за изследване на химичния й състав чрез пункция. В заключение експертите определят степента на зрялост на плода, определят вероятността от хипоксия, наличието на Rh конфликт между плода и жената. Най-често изследването се провежда на 15-16 седмица.
Биопсия на хорион
Оптималният период за този метод на пренатална диагностика е първият триместър. По-късно от 12 седмици биопсията на хорион не се извършва. Същността на метода за пренатална диагностика: с помощта на катетър, поставен в шийката на матката, специалистите събират проби от хорионни тъкани. Манипулацията се извършва под местна анестезия. Полученият материал се изпраща за хромозомни изследвания, които могат да потвърдят или изключат факта на генетична аномалия. По време на биопсия вероятността от аборт е ниска - не повече от 1%.
Този тип инвазивна диагностика има странични ефекти. Най-често след процедурата жените се оплакват от болка в долната част на корема, леко кървене. Неприятните усещания и дискомфорт не показват отклонение, не засягат развитието на нероденото бебе и преминават след няколко дни.
Индикация за хорионбиопсия може да бъде наследствено заболяване като кистозна фиброза. При тази патология се нарушава производството на протеин, отговорен за транспортирането на мазнини, в резултат на което се нарушават храносмилателните процеси на пациента, намалява се имунитетът. Това заболяване не се лекува, но навременната диагноза позволява на детето да осигури всички необходими условия за борба с болестта.
Анализ на фетална тъкан
Изброяването на пренатални диагностични методи, които ще позволят своевременно разпознаване на вътрематочна патология, не е толкова просто. Но все пак има една процедура, която заема специално място сред инвазивните изследвания - биопсия на фетални тъкани. Обикновено се извършва през втория триместър на бременността. Самият процес се извършва под наблюдението на няколко специалисти и включва използването на ултразвуково оборудване. Целта на тази диагностика е да се вземат проби от кожата на плода. Резултатите от анализа ще позволят да се изключат или потвърдят наследствени заболявания на епидермиса.
Никой ултразвук не може да установи точната вероятност за развитие на кожни патологии като албинизъм, ихтиоза или хиперкератоза. Методите за пренатална диагностика, които включват проникване в утробата, отварят повече възможности за лекарите.
Една от индикациите за биопсия на фетални тъкани е подозрението за ихтиоза. Това генетично заболяване е изключително рядко характерна особеносте деформация на епителните тъкани и придобиването им на вид, подобен на рибени люспи. Кожата става рогова, груба, лющеща се, става суха, нокътните плочи се деформират. Това заболяване е изключително опасно за плода - повечето случаи завършват със спонтанен аборт или мъртво раждане. За съжаление децата, родени с такъв дефект, са обречени – малко от тях доживяват до първия месец. След като открият болестта навреме, родителите ще могат да решат да прекъснат бременността поради нежизнеспособността на плода.
Кордоцентеза
Говорейки накратко за методите на пренатална диагностика, не можем да не споменем най-опасната процедура за майката и плода. Кордоцентезата е сериозна инвазивна интервенция, чиято цел е събиране на кръв от пъпна връв и последващ лабораторен анализ. Вторият триместър се счита за оптимален период за процедурата, главно 22-25 седмици.
Лекарите решават да прибегнат до този инвазивен метод за пренатална диагностика в случаите, когато други манипулации са неприемливи поради дългия период на бременност. Освен това изследването трябва да се извършва според строги показания:
- възрастта на бременната жена е над 35 години;
- незадоволителни показатели на биохимичен кръвен тест;
- висока вероятност от резус конфликт;
- наследствени патологии при един от родителите.
Кордоцентезата не се извършва, ако бъдещата майка има висок риск от спонтанен аборт или доброкачествен тумор на матката. Процедурата е неприемлива в периода на рецидив на инфекциозни и хронични заболявания.
Информативността на кордоцентезата позволява използването на този метод за откриване на хромозомни заболявания. В допълнение към генетичните аномалии, той се използва за диагностициране на дистрофия на Ducheshen, кистозна фиброза, фетална хемолитична болест и няколко хиляди други заболявания.
Фетоскопия
Друг модерен метод за пренатална диагностика, който включва въвеждането на сонда в матката за визуално изследване на плода. Изследването се провежда на 18-19 седмица от бременността. Фетоскопията се използва в редки случаи и при най-строги медицински показания, тъй като рискът от спонтанен аборт поради проникване на устройството може да достигне до 10%.
Друга инвазивна диагностика включва плацентобиопсия (вземане на проби от плацентата и тяхното лабораторно изследване) и анализ на фетална урина.
Показания за инвазивни процедури
Както вече споменахме, не са необходими всички методи за пренатална диагностика. Не всяка бъдеща майка трябва да се подложи на цялостен преглед с проникване в утробата. Всяко от инвазивните изследвания е свързано с риск за плода и следователно диагностиката се предписва по медицински причини, които включват:
- зрялата възраст на единия или двамата родители (майка над 35 години и баща над 45 години);
- заключения на индиректни диагностични методи, показващи развитието на дефекти;
- раждането на дете с генетични заболявания в семейството;
- опасни инфекциозни заболявания, прехвърлени на бременна жена (варицела, рубеола, токсоплазмоза, херпес и др.);
- майка, носителка на хемофилен ген;
- отклонение от нормата на биохимичните показатели;
- получаване на голяма доза радиация от единия или двамата родители преди бременността.
Наличието в рисковата група на наследствени генетични заболявания изобщо не означава, че плодът със сигурност ще се развие с нарушения. Ако, например, семейството вече има дете с хромозомна патология, вероятността второто бебе да се роди болно е незначителна. Но все пак преобладаващата част от двойките искат да играят на сигурно и да се уверят, че бъдещият наследник няма никакви пороци.
Резултатите от пренаталния скрининг се различават високо нивонадеждност и достоверност. Провеждат се изследвания, за да опровергаят страховете на бъдещите родители от патология или да ги подготвят за раждането на едно специално бебе.
Лекарите трябва да дадат препоръки относно необходимостта от инвазивна диагностика и да предпишат изследване: акушер-гинеколог, специалист по генетика, неонатолог и детски хирург. В този случай окончателното решение зависи от майката. Най-често се предлага допълнителен преглед на родителите в зряла възраст. Но има изключения от всяко правило: децата със синдром на Даун често се раждат от млади жени.
Съветваме ви да прочетете
Психологически характеристики на децата в юношеска възраст
Преместване на дете в друго училище - процедурата и необходимите документи Дали да се премести дете в друго училище
Урогенитална хламидия - описание, причини, симптоми (признаци), диагноза, лечение. Лечение на урогенитална хламидия
Ползите и значението на хидроаминокиселината треонин за човешкото тяло L треонин какво
