Rozhovor. První setkání s těhotnou se zpravidla odehrává v ambulantních zařízeních (předporodní poradna, perinatologická centra), ale také v nemocnici. Při první návštěvě pacientky by měl lékař provést průzkum s důkladným odebráním anamnézy (celkové a porodnicko-gynekologické), zhodnotit celkový stav, pohlavní orgány a v případě potřeby použít další vyšetřovací metody. Všechny přijaté informace se zapisují do ambulantní karty těhotné ženy nebo do anamnézy porodu v nemocnici.
Údaje z pasu. Věnujte pozornost věku těhotné ženy, zejména primipary. Komplikovaný průběh těhotenství a porodu je častěji pozorován u „starších“ (nad 30 let) a „mladých“ (do 18 let) prvorodiček. Věk těhotné ženy 35 let a více vyžaduje prenatální diagnostiku kvůli vyššímu riziku narození dítěte s vrozenými a dědičnými patologiemi.
Stížnosti. Nejprve zjišťují důvody, které ženu přiměly vyhledat lékařskou pomoc. Návštěva lékaře v prvním trimestru těhotenství bývá spojena s ukončením menstruace a předpokladem otěhotnění. V tomto období těhotenství si pacientky často stěžují na nevolnost, zvracení a další zdravotní poruchy. Při komplikovaném průběhu těhotenství (začatý potrat, mimoděložní těhotenství, doprovodná gynekologická onemocnění) může docházet ke krvavému výtoku z genitálního traktu. Stížnosti na porušení funkcí vnitřních orgánů mohou být způsobeny extragenitálními onemocněními (kardiovaskulární, onemocnění dýchacího systému, ledvin, trávicího systému atd.).
Stížnosti těhotných žen by měly být ošetřeny velmi opatrně a zaznamenány do lékařského dokumentu.
Pracovní a životní podmínky. Pečlivě se zjišťují profesionální, domácí a environmentální rizika, která mohou nepříznivě ovlivnit průběh těhotenství a vývoj plodu (život v ekologicky nepříznivých oblastech, těžká fyzická práce, práce spojená s vibracemi, chemikálie, počítač, dlouhodobé statické zatížení atd.). Nezapomeňte se zeptat na otázky týkající se kouření (včetně pasivního), alkoholismu, drogové závislosti.
Dědičnost a minulé nemoci. Zjišťují, zda v rodině těhotné ženy a/nebo jejího manžela nebyla vícečetná těhotenství, dědičná onemocnění (duševní onemocnění, onemocnění krve, metabolické poruchy) a také vrozené a dědičné vývojové anomálie u nejbližších příbuzných.
Je nutné získat informace o všech dříve přenesených onemocněních, počínaje dětstvím. Takže například křivice prodělaná v dětství může způsobit deformaci pánve, která zkomplikuje průběh kotoulů. Nepřímými příznaky prodělané křivice jsou pozdní prořezávání zoubků a počátek chůze, deformace skeletu atd. Poliomyelitida, tuberkulóza v dětství může také vést k porušení struktury pánve. Spalničky, zarděnky, revmatismus, tonzilitida, opakující se angíny a další infekční onemocnění často způsobují, že dívky zaostávají ve fyzickém a sexuálním vývoji. Záškrt vulvy a pochvy může být doprovázen tvorbou jizevnatých konstrikcí.
Objasněny jsou také nepřenosné a infekční nemoci přenášené v dospělosti. Nemoci kardiovaskulárního systému, jater, plic, ledvin a dalších orgánů mohou zkomplikovat průběh těhotenství a porodu a těhotenství a porod mohou naopak zhoršit chronická onemocnění nebo způsobit recidivy.
Pokud v anamnéze došlo k chirurgickým zákrokům, je lepší o nich získat lékařské dokumenty s doporučeními odborníků na taktiku vedení skutečného těhotenství a porodu. Velký význam mají informace o minulých úrazech (lebka, pánev, páteř atd.).
menstruační funkce. Zjistěte, v jakém věku se objevila první menstruace (menarché), po jaké době byla zavedena pravidelná menstruace; trvání menstruačního cyklu, trvání menstruace, množství ztracené krve, bolestivost; zda se povaha menstruace změnila po začátku sexuální aktivity, porodu, potratu; první den poslední menstruace.
sexuální funkce. Shromažďují informace o začátku sexuální aktivity, zjišťují, jaké je manželství v řadě, zda se při pohlavním styku objevují bolesti a krvavé výtoky, jaké metody antikoncepce byly používány před těhotenstvím a interval od začátku pravidelné sexuální aktivity do nástupem těhotenství. Absence těhotenství do 1 roku od pravidelné sexuální aktivity bez použití antikoncepce může znamenat neplodnost a určité poruchy reprodukčního systému.
Dále jsou požadovány údaje o manželovi (partnerovi) těhotné ženy: jeho zdravotní stav, věk, povolání, kouření, alkoholismus, drogová závislost.
Gynekologická anamnéza. Je nutné získat informace o prodělaných gynekologických onemocněních, která mohou ovlivnit průběh těhotenství, porod a poporodní období (děložní myomy, nádory a nádorům podobné útvary vaječníků, onemocnění děložního čípku apod.). Zvláštní pozornost je třeba věnovat předchozím chirurgickým zákrokům na genitáliích, především na děloze, vedoucích ke vzniku jizvy (myomektomie). Je vyžadován výpis ze zdravotnického zařízení s podrobným popisem provedené operace. Například v případě myomektomie je nutné získat informace o přístupu k chirurgickému výkonu (laparotomickému nebo laparoskopickému), s otevřením dutiny děložní nebo bez ní atd.
Zjistěte stížnosti těhotné ženy na patologický výtok z genitálního traktu (hojný, hnisavý, hlenovitý, krvavý atd.), který může naznačovat gynekologické onemocnění.
Důležité je získat informace o proběhlých pohlavně přenosných chorobách (infekce HIV, syfilis, kapavka, chlamydie atd.).
Porodnická anamnéza. V první řadě je potřeba si ujasnit, co je to skutečné těhotenství (první, opakované) a jaký porod přichází.
V zahraniční literatuře se rozlišují následující pojmy.
- Nulligravida - žena, která v současné době není těhotná a nemá žádné těhotenství.
- Gravida - žena, která je v současné době těhotná nebo měla v minulosti těhotenství, bez ohledu na jejich výsledek. Během prvního těhotenství je žena považována za primigravidu (primigravida), a v dalších těhotenstvích - znovu otěhotnět (multigravida).
- Nullipara - žena, která nikdy neměla těhotenství, které by dosáhlo termínu životaschopného plodu; mohla nebo nemusela mít dříve těhotenství, která skončila potratem k dřívějšímu datu.
- Primipara - žena, která přenesla jedno těhotenství (jedno nebo vícečetné) do termínu porodu životaschopného plodu.
- Multipara - žena s vícečetnými těhotenstvími, donošená do termínu životaschopného plodu (22 týdnů těhotenství, hmotnost plodu 500 g, výška 32-34 cm).
Všimněte si počtu umělých nebo samovolných potratů (potratů). Pokud došlo k potratům, tak v jaké fázi těhotenství je provázely komplikace (endometritida, zánětlivá onemocnění děloha, perforace dělohy atd.). Pokud je to možné, uveďte příčinu samovolného potratu. Potraty předcházející těhotenství mohou vést k potratu, což je patologický průběh porodu.
Vícerodičky dostávají podrobné informace o tom, jak probíhala předchozí těhotenství a porod. Pokud došlo k těhotenským komplikacím (preeklampsie, potrat atd.), pak jsou o tom potřeba podrobné informace, protože jsou důležité pro předpovídání průběhu a výsledku tohoto těhotenství a nadcházejícího porodu. Zjistit, zda byl porod včasný, předčasný nebo pozdní, spontánní nebo operační (císařský řez, porodnické kleště, vakuum extrakce plodu).
Při porodu císařským řezem je nutné si pokud možno ujasnit indikace k němu, zda byl proveden plánovaně nebo urgentně, jak probíhalo pooperační období, který den po operaci byla pacientka propuštěna.
Při odebírání porodnické anamnézy je třeba věnovat zvláštní pozornost stavu dítěte při porodu (váha, délka, Apgar skóre, zda bylo dítě propuštěno z porodnice nebo převedeno na 2. stupeň ošetřovatelství a v souvislosti s čím) , stejně jako psychofyzický vývoj dítěte v současnosti. V případě nepříznivého výsledku je nutné zjistit, v jaké fázi došlo k úmrtí plodu / novorozence: v těhotenství (předporodní úmrtí), při porodu (intranatální úmrtí), v časném novorozeneckém období (poporodní úmrtí). Měl by také objasnit možnou příčinu smrti (asfyxie, porodní trauma, hemolytické onemocnění, malformace atd.).
Podrobné informace o průběhu a výsledcích předchozích těhotenství a porodů nám umožňují identifikovat rizikové pacientky, které vyžadují zvláštní pozornost a pečlivější sledování.
Objektivní vyšetření. Po seznámení s anamnézou pacienti přistupují k objektivní studii, která začíná vyšetřením.
V zkouška dávejte pozor na růst těhotné ženy, postavu, tloušťku, stav kůže, viditelné sliznice, mléčné žlázy, velikost a tvar břicha.
Kůže během těhotenství může mít určité rysy: pigmentace obličeje, oblast bradavek, bílá linie břicha. V druhé polovině těhotenství se často objevují tzv. těhotenské pásy. Hřebeny, vředy na kůži vyžadují speciální vyšetření. Bledost kůže a viditelných sliznic, cyanóza rtů, zežloutnutí kůže a skléry, otoky jsou příznaky řady závažných onemocnění.
Na objektivní znaky bývalé těhotenství a porod zahrnují snížení tonusu svalů přední břišní stěny, přítomnost strie gravidarum.
Pozor na tělesnou stavbu, možné deformace kostry, protože mohou ovlivnit stavbu pánve.
Porušení hormonální regulace reprodukčního systému může vést k nevyvinutí mléčných žláz, nedostatečné expresi ochlupení v axilární oblasti a na ohanbí, nebo naopak k nadměrnému ochlupení na obličeji, dolních končetinách a podél střední linie. břicha. U žen jsou možné rysy maskulinizace - široká ramena, mužská struktura pánve.
Je třeba posoudit závažnost podkožní tukové tkáně. Alimentární i endokrinní obezita II-III stupně nepříznivě ovlivňuje průběh těhotenství a porodu.
Změřte výšku a určete tělesnou hmotnost těhotné ženy. Při určování tělesné hmotnosti by se nemělo brát v úvahu její absolutní hodnoty, ale index tělesné hmotnosti, který se vypočítá s ohledem na výšku pacienta [tělesná hmotnost v kilogramech / (výška v metrech) 2], která je normálně 18-25 kg/m2. Při nízkém vzrůstu (150 cm a méně) je často pozorováno různé stupně zúžení pánve, ženy vysokého vzrůstu mívají často pánev mužského typu.
Vyšetření břicha ve třetím trimestru těhotenství umožňuje zjistit odchylky od jeho normálního průběhu. V normálním těhotenství a správné poloze plodu má břicho vejčitý (vejčitý) tvar; s polyhydramnionem je břicho kulovité, jeho velikost přesahuje normu pro očekávaný gestační věk; v příčné poloze plodu má břicho podobu příčného oválu. Při přetažení nebo divergenci svalů přední stěny břišní (častěji u vícerodiček) může být břicho povislé. S úzkou pánví se mění i tvar břicha.
Vyšetření vnitřních orgánů(kardiovaskulární systém, plíce, trávicí orgány, ledviny), stejně jako nervový systém, se provádí podle systému obecně uznávaného v terapii.
Porodnické vyšetření zahrnuje určení velikosti dělohy, vyšetření pánve, posouzení polohy plodu v děloze na základě speciálních porodnických technik. Metody porodnického vyšetření závisí na gestačním věku.
V prvním trimestru těhotenství se velikost dělohy zjišťuje obouručním poševně-břišním vyšetřením, které začíná vyšetřením zevního genitálu. Studie se provádí ve sterilních gumových rukavicích na gynekologickém křesle. Žena leží na zádech, nohy má pokrčené v kyčelních a kolenních kloubech a rozvedené; při vyšetření na lůžku se klade váleček pod křížovou kost.
Vnější pohlavní orgány jsou ošetřeny antiseptickým roztokem. Velké a malé stydké pysky se rozdělí prsty levé ruky I a II a vyšetřují zevní pohlavní orgány (vulvu), sliznici vchodu do pochvy, zevní otvor močové trubice, vylučovací cesty velkých žláz vestibulu a perinea.
Aby bylo možné prozkoumat stěny pochvy a děložního čípku, vyšetření se zrcátky. To určuje cyanózu v důsledku těhotenství a různé patologické změny v onemocnění pochvy a děložního čípku. Vaginální zrcátka (obr. 6.1) jsou skládací, lžičkovitá, kovová nebo plastová. Složené zrcátko se v uzavřené formě vloží do fornixu pochvy, poté se záhyby otevřou a děložní hrdlo se zpřístupní pro kontrolu. Stěny pochvy se vyšetřují s postupným odstraňováním zrcadla z pochvy.
Rýže. 6.1. Vaginální zrcátka (A - sklopná, B - lžičková, C - zvedací)S vaginálním (prstovým) vyšetřením prsty levé ruky roztažené velké a malé stydké pysky; prsty pravé ruky (II a III) se zasunou do pochvy, prst I se stáhne nahoru, IV a V se přitisknou na dlaň a opřejí se o hráz. To určuje stav svalů pánevního dna, stěny pochvy (skládání, roztažitelnost, uvolnění), klenby pochvy, děložního hrdla (délka, tvar, konzistence) a zevního hltanu děložního hrdla (uzavřený, otevřené, kulaté nebo štěrbinovité).
Důležitým kritériem u bývalých porodů je tvar zevního čípku děložního, který má u rodících tvar podélné štěrbiny a u nerodičů kulatý nebo tečkovaný (obr. 6.2). . Ženy, které rodily, mohou mít po ruptuře děložního čípku, pochvy a hráze změny jizvy.
Po prohmatání děložního čípku pokračujte k obouruční vaginálně-abdominální vyšetření(obr. 6.3). Prsty levé ruky jemně zatlačte na břišní stěnu směrem k pánevní dutině směrem k prstům pravé ruky, umístěné v předním fornixu pochvy. Spojte prsty obou vyšetřujících rukou, prohmatejte tělo dělohy a zjistěte její polohu, tvar, velikost a konzistenci. Poté začnou studovat vejcovody a vaječníky, postupně pohybují prsty obou rukou od rohu dělohy k bočním stěnám pánve. Pro stanovení kapacity a tvaru pánve se vyšetřuje vnitřní povrch kostí pánve, sakrální dutina, boční stěny pánve a symfýza.
Při vyšetření těhotné ženy v trimestru II-III je nutné změřit centimetrovou páskou obvod břicha v úrovni pupku (obr. 6.4) a výšku děložního fundu (obr. 6.5). žena leží na zádech. Výšku fundu dělohy nad stydkým kloubem lze určit i tazomerem. Tato měření se provádějí při každé návštěvě těhotné ženy a získaná data se porovnávají s gestačními standardy.
Normálně na konci těhotenství obvod břicha nepřesahuje 100 cm a výška děložního fundu je 35-36 cm.Obvod břicha větší než 100 cm bývá pozorován u polyhydramnia, vícečetného těhotenství, velkého plodu, příčná poloha plodu a obezita.
Určení velikosti pánve se jeví jako mimořádně důležité, protože jejich snížení nebo zvýšení může vést k významnému narušení průběhu porodu. Největší význam při porodu mají rozměry malé pánve, které se posuzují změřením určitých velikostí velké pánve pomocí speciálního nástroje - tazomeru (obr. 6.6).
Tazomer má podobu kružítka, opatřeného stupnicí, na které jsou aplikovány centimetrové a půlcentimetrové dílky. Na koncích větví tazomeru jsou knoflíky, které jsou aplikovány na vyčnívající body velké pánve a poněkud mačkají podkožní tukovou tkáň. Pro měření příčné velikosti vývodu z pánve byl navržen tazomer se zkříženými větvemi.
Pánev se měří tak, že žena leží na zádech s holým břichem a složenýma nohama. Doktor se stane napravo od těhotné ženy, která je proti ní. Větve tazomeru jsou sbírány tak, že prsty I a II drží tlačítka. Stupnice s dílky směřuje nahoru. Ukazováky nahmatají body, mezi kterými se má změřit vzdálenost, a přitisknou k nim tlačítka rozdělených větví tazomeru. Na stupnici označte hodnotu odpovídající velikosti.
Určete příčné rozměry pánve - vzdálení spinarum, vzdálení cristarun, vzdálení trochanterica a rovnou velikost - conjugata externa.
Distancia spinarum - vzdálenost mezi předními horními kyčelními trny. Tlačítka tazomeru jsou přitlačena k vnějším okrajům předních horních trnů. Tato velikost je obvykle 25-26 cm (obr. 6.7, a).
Distancia cristarum - vzdálenost mezi nejvzdálenějšími body kyčelních hřebenů. Po měření vzdálení spinarum knoflíky tazomeru se posunou od trnů, ale k vnějšímu okraji kyčelních hřebenů, dokud není určena největší vzdálenost. V průměru je tato velikost 28-29 cm (obr. 6.7, b).
Distancia trochanterica - vzdálenost mezi velkými trochantery femuru. Určí se nejvíce vyčnívající body velkých špejlí a přitlačí se k nim tlačítka tazomeru. Tato velikost je 31-32 cm (obr. 6.7, c).
Důležitý je také poměr příčných rozměrů. Normálně je rozdíl mezi nimi 3 cm; rozdíl menší než 3 cm naznačuje odchylku od normy ve struktuře pánve.
Conjugata externa- externí konjugát, umožňující nepřímo posoudit přímou velikost malé pánve. K měření by žena měla ležet na levém boku, ohýbat levou nohu v kyčelním a kolenním kloubu a pravou nohu mít nataženou. Tlačítko jedné větve tazomeru je umístěno uprostřed horního vnějšího okraje symfýzy, druhý konec je přitlačován k nadočnicové jamce, která se nachází pod trnovým výběžkem V bederního obratle, odpovídající hornímu rohu. sakrálního kosočtverce. Tento bod můžete určit posunutím prstů po trnových výběžcích bederních obratlů. Fossa je snadno identifikovatelná pod projekcí trnového výběžku posledního bederního obratle. Vnější konjugát je normálně 20-21 cm (obr. 6.7, d).
Důležitý je vnější konjugát - podle jeho velikosti lze usuzovat na velikost pravého konjugátu (přímá velikost vstupu do malé pánve). Chcete-li určit skutečný konjugát, odečtěte od délky vnějšího konjugátu9 cm. Například, pokud je vnější konjugát20 cm, pak pravá konjugát je11 cm; pokud má vnější konjugát délku18 cm, pak se skutečná hodnota rovná9 cmatd.
Rozdíl mezi zevním a pravým konjugátem závisí na tloušťce křížové kosti, symfýzy a měkkých tkání. Tloušťka kostí a měkkých tkání u žen je různá, takže rozdíl mezi velikostí zevního a pravého konjugátu nemusí vždy odpovídat přesně 9 cm, pravý konjugát lze přesněji určit pomocí diagonálního konjugátu.
Diagonální konjugát ( conjuigata diagonalis) je vzdálenost mezi spodní okraj symfýzy a nejvíce vyčnívající část výběžku křížové kosti. Tuto vzdálenost lze změřit pouze při vaginálním vyšetření, pokud prostředník dosáhne sakrálního výběžku (obr. 6.8). Pokud tohoto bodu nelze dosáhnout, pak vzdálenost přesahuje 12,5-13 cm a přímá velikost vstupu do pánve je tedy v normálním rozmezí: rovna nebo větší než 11 cm. Pokud je dosaženo sakrálního mysu, pak bod kontaktu se spodním okrajem je upevněn na symfýze paže a poté změřte tuto vzdálenost v centimetrech.
Pro určení skutečného konjugátu se od velikosti diagonálního konjugátu odečte 1,5–2 cm.
Pokud při vyšetření ženy existuje podezření na zúžení výstupu z pánve, určí se rozměry výstupní roviny.
Rozměry vývodu pánve se stanoví následovně. Žena leží na zádech, nohy má pokrčené v kyčelních a kolenních kloubech, rozvedené a přitažené k břichu.
Rovná velikost výstup z pánve se měří konvenčním tazometrem. Jedno tlačítko tazomeru je přitlačeno ke středu spodního okraje symfýzy, druhé k horní části kostrče (obr. 6.9, a). Výsledná velikost (11 cm) je větší než skutečná. Pro určení přímé velikosti pánevního vývodu odečtěte od této hodnoty 1,5 cm (tloušťka tkáně). V normální pánvi je přímá velikost roviny 9,5 cm.
Příčný rozměr exit - vzdálenost mezi vnitřními plochami sedacích kostí - je poměrně obtížné měřit. Tato velikost se měří centimetrem nebo pánví se zkříženými větvemi v poloze ženy na zádech s nohama přitaženýma k břichu. V této oblasti je podkožní tuková tkáň, takže k výsledné velikosti se přidává 1-1,5 cm.Normálně je příčná velikost pánevního vývodu 11 cm (obr. 6.9, b).
Ve stejné poloze ženy měří vlastnosti malé pánve stydký úhel, přikládání I prsty na stydké oblouky. Při normální velikosti a normálním tvaru pánve je úhel 90°.
Při deformaci pánevních kostí se měří šikmé rozměry pánve. Tyto zahrnují:
Vzdálenost od přední horní kyčelní páteře na jedné straně k zadní horní páteři na druhé straně a naopak;
Vzdálenost od horního okraje symfýzy k pravé a levé zadní horní páteři;
Vzdálenost od supra-sakrální jamky k pravé nebo levé přední horní páteři.
Šikmé rozměry jedné strany se porovnávají s odpovídajícími šikmými rozměry druhé strany. Při normální struktuře pánve je velikost spárovaných šikmých rozměrů stejná. Rozdíl větší než 1 cm ukazuje na asymetrickou pánev.
V případě potřeby pro získání dalších údajů o velikosti pánve, její korespondenci s velikostí hlavičky plodu, deformitách kostí a jejich kloubů se provádí rentgenové vyšetření pánve - RTG pelviometrie (dle indikace).
Pro objektivní posouzení tloušťky pánevních kostí se měří obvod zápěstního kloubu těhotné pomocí centimetrové pásky (Solovievův index; obr. 6.10). Průměrná hodnota tohoto obvodu je 14 cm Pokud je index větší, lze předpokládat, že pánevní kosti jsou masivní a rozměry její dutiny jsou menší, než by se dalo očekávat z výsledků měření velké pánve.
Nepřímé známky správné postavy a normální velikosti pánve mají tvar a velikost sakrálního kosočtverce (Michaelis rhombus). Horní hranice Michaelis rhombus je posledním bederním obratlem, spodní je
sacrococcygeal artikulace a laterální úhly odpovídají zadním horním ilickým trnům (u sochy Venuše de Milo je vidět sakrální kosočtverec klasické formy). Normálně jsou důlky viditelné ve všech čtyřech rozích (obr. 6.11). Rozměry kosočtverce se měří centimetrovou páskou, běžně je podélný rozměr 11 cm, příčný je 10 cm.
Externí porodnické vyšetření. porodnická terminologie. Břicho se prohmatává v poloze těhotné na zádech s nohama pokrčenými v kyčelních a kolenních kloubech. Lékař je napravo od těhotné ženy čelem k ní.
Při palpaci břicha se zjišťuje stav břišní stěny, přímých břišních svalů (pokud jsou nějaké nesrovnalosti, kýlní výběžky atd.). Velký význam pro průběh porodu má tonus svalů břišní stěny.
Poté přistoupí ke stanovení velikosti dělohy, jejího funkčního stavu (tón, napětí během studie atd.) a polohy plodu v dutině děložní.
Velký význam má určení polohy plodu v děloze. Ve III. trimestru těhotenství, zejména před porodem a během porodu, určete artikulaci, polohu, polohu, vzhled, prezentaci plodu (obr. 6.12).
Při palpaci břicha se používají tzv. externí metody porodnického výzkumu (Leopoldovy metody). Leopold (1891) navrhl systém palpace břicha a typické palpační techniky, které získaly všeobecné uznání.
První externí porodnické vyšetření(obr. 6.13, a). Cílem je zjistit výšku děložního fundu a části plodu nacházející se v jeho fundu.
Dlaně obou rukou jsou přiloženy na dělohu tak, že těsně zakrývají její dno, a prsty jsou otočeny nehtovými falangami k sobě. Nejčastěji se na konci těhotenství určuje hýždě ve spodní části dělohy. Obvykle není obtížné je odlišit od hlavy, protože pánevní konec je méně hustý a nemá jasnou kulovitost.
První zevní porodnické vyšetření umožňuje posoudit gestační věk (podle výšky děložního fundu), polohu plodu (pokud je jedna z jeho velkých částí určena ve fundu dělohy, pak je podélná poloha) a prezentace (pokud jsou hýždě určeny ve fundu dělohy, pak je prezentující částí hlava).
Druhé externí porodnické vyšetření(obr. 6.13, b). Cílem je určit polohu plodu, která se posuzuje podle umístění zad a malých částí plodu (rukojeti, nohy).
Ruce jsou posunuty ze spodní části dělohy na její pravou a levou stranu do úrovně pupku a níže. Jemným přitlačením dlaní a prstů obou rukou na boční stěny dělohy určete, kam směřují záda a malé části plodu. Opěradlo je rozpoznáno jako široká a zakřivená plocha. Malé části plodu jsou určeny na opačné straně ve formě malých mobilních tuberkul. U vícerodiček jsou díky ochabnutí břišní stěny a svalů dělohy snadněji palpovány malé části plodu.
Podle směru, kterým směřuje záda plodu, se pozná jeho poloha: záda vlevo je první poloha, záda vpravo druhá poloha.
V procesu provádění druhého jmenování externího porodnického vyšetření je možné určit excitabilitu dělohy. Vzrušivost se zvýší, pokud se děloha napne v reakci na palpaci. Zvýšené množství plodové vody můžete určit příznakem kolísání -
jedna ruka tlačí na opačnou.
Třetí příjem externího porodnického vyšetření(obr. 6.13, c). Cílová -
určit prezentující část a její vztah k malé pánvi.
Jedna, obvykle pravá, ruka zakrývá prezentující část, poté opatrně pohybují touto rukou doprava a doleva. Tato technika umožňuje určit prezentující část (hlava nebo hýždě), poměr prezentující části ke vstupu do malé pánve (pokud je pohyblivá, pak se nachází nad vchodem do pánve, pokud je nehybná, pak stojí u vchodu do pánve nebo v hlubších partiích malé pánve).
Čtvrtý příjem externího porodnického vyšetření(obr. 6.13, d). Cílová -
určit prezentující část (hlava nebo hýždě), umístění prezentující části (nad vchodem do malé pánve, u vchodu nebo hlouběji, kde přesně), v jaké poloze je prezentující hlava (v ohnuté nebo neohnuté).
Lékař se postaví čelem k nohám těhotné nebo rodící ženy a položí dlaně na obě strany spodní části dělohy. S prsty obou rukou směrem ke vchodu do pánve opatrně a pomalu pronikněte mezi prezentující část a laterální části vchodu do pánve a prohmatejte dostupné oblasti prezentující části.
Pokud je prezentující část pohyblivá nad vchodem do pánve, mohou být prsty obou rukou téměř celé pod ní, zvláště u vícerodiček. Také určuje přítomnost nebo nepřítomnost příznak hlasování, charakteristické pro hlavu. K tomu se dlaně obou rukou pevně přitisknou k bočním částem hlavičky plodu, poté se provede tlak pravou rukou v oblasti pravé poloviny hlavičky. V tomto případě je hlava odražena doleva a přenáší tlak na levou ruku .
V cefalické prezentaci bychom se měli snažit získat představu o velikosti hlavy a hustotě kostí lebky, umístění týlního hrbolu, čela a brady a také o jejich vzájemném vztahu.
Pomocí čtvrté techniky je možné určit přítomnost nebo nepřítomnost úhlu mezi zadní částí hlavičky a zadní částí plodu (čím výše je brada s hlavičkou fixovanou u vchodu, tím výraznější je flexe a tím více vyhladil úhel mezi týlem a zády a naopak, čím níže je brada, tím více je protažená hlava), postavení a vzhled plodu podle toho, kde je týl, čelo a brada směřuje. Například zadní část hlavy je otočena doleva a dopředu - první pozice, pohled zepředu; brada je otočena doleva a dopředu - druhá poloha, pohled zezadu atd.
Při cefalické prezentaci je také nutné určit hloubku hlavy. Při čtvrtém zevním porodnickém vyšetření provádějí prsty obou rukou klouzavý pohyb po hlavě ve směru k sobě. Při vysokém postavení hlavičky plodu, když je pohyblivá nad vchodem, můžete pod ni vložit prsty obou rukou a dokonce ji posunout od vchodu (obr. 6.14, a). Pokud se současně prsty rozcházejí, hlava se nachází u vchodu do malé pánve s malým segmentem (obr. 6.14, b). Pokud se ruce klouzající podél hlavy sbíhají, pak se hlava nachází buď ve velkém segmentu u vchodu, nebo prochází vchodem a klesá do hlubších částí (rovin) pánve (obr. 6.14, c). Pokud je hlavička plodu umístěna v pánevní dutině tak nízko, že to zcela splňuje, pak většinou není možné hlavičku sondovat zevními metodami.
Vyšetření poslechem. Tlukot srdce plodu u těhotné a rodící ženy se obvykle poslouchá porodnickým stetoskopem. Jeho široký trychtýř se aplikuje na žaludek ženy.
Auskultace odhalí srdeční ozvy plodu. Kromě toho můžete zachytit další zvuky vycházející z těla matky: tlukot břišní aorty, který se shoduje s tepem ženy; "foukání" děložní zvuky, které se vyskytují ve velkých krevních cévách procházejících podél bočních stěn dělohy (shodují se s tepem ženy); nepravidelné střevní zvuky. Fetální srdeční zvuky dávají představu o stavu plodu.
Fetální srdeční ozvy jsou slyšet od začátku druhé poloviny těhotenství a každým měsícem jsou jasnější. Jsou slyšet ze strany zadní části plodu a pouze při prezentaci obličeje je srdeční tep plodu zřetelněji slyšet ze strany jeho hrudníku. To je způsobeno skutečností, že při prezentaci obličeje je hlava maximálně natažená a prs přiléhá ke stěně dělohy blíže než záda.
Při okcipitální prezentaci je srdeční tep dobře slyšet pod pupkem vlevo v první poloze, vpravo - ve druhé (obr. 6.16). Při prezentaci koncem pánevním je tlukot srdce slyšet v pupku nebo nad ním.
V příčných polohách je srdeční tep slyšet v úrovni pupku blíže hlavičce plodu.
U vícečetných těhotenství je srdeční tep plodu obvykle jasně slyšet v různých částech dělohy.
Během porodu, kdy je hlava plodu spuštěna do pánevní dutiny a jeho porodu, je srdeční tep lépe slyšet blíže k symfýze, téměř podél střední čáry břicha.
DOPLŇKOVÉ VYŠETŘOVACÍ METODY V PORODNICTVÍ A PERINATOLOGII
Hodnocení srdeční aktivity plodu. Srdeční aktivita je nejpřesnějším a nejobjektivnějším ukazatelem stavu plodu v předporodním a intranatálním období. K jejímu posouzení se využívá auskultace porodnickým stetoskopem, elektrokardiografie (přímá i nepřímá), fonokardiografie a kardiotokografie.
Nepřímá elektrokardiografie provádí se přiložením elektrod na přední břišní stěnu těhotné ženy (neutrální elektroda je umístěna na stehně). Normálně je komorový komplex jasně viditelný na elektrokardiogramu (EKG). QRS, někdy prong R. Mateřské komplexy lze snadno odlišit při současném záznamu EKG matky. Fetální EKG lze zaznamenat od 11.-12. týdne těhotenství, ale lze jej zaznamenat ve 100 % případů až do konce třetího trimestru. Nepřímá elektrokardiografie se zpravidla používá po 32 týdnech těhotenství.
Přímá elektrokardiografie se provádí přiložením elektrod na hlavičku plodu během porodu s otevřením děložního čípku o 3 cm a více. Na přímém EKG je zaznamenána síňová vlna. R, komorový komplex QRS a prong T.
Při analýze prenatálního EKG se určuje srdeční frekvence, rytmus, velikost a trvání komorového komplexu a také jeho tvar. Normálně je rytmus tepu správný, tepová frekvence se pohybuje od 120 do 160 minut, zub Ršpičaté, doba trvání komorového komplexu je 0,03-0,07 s, napětí je 9-65 μV. S rostoucím gestačním věkem se napětí postupně zvyšuje.
Fonokardiogram(FCG) plodu se zaznamená, když je mikrofon přiložen v místě, kde nejlépe posloucháte ozvy jeho srdce stetoskopem. Obvykle je reprezentován dvěma skupinami kmitů, které odrážejí I a II srdeční ozvy. Někdy jsou registrovány tóny III a IV. Délka a amplituda srdečních ozvů ve třetím trimestru těhotenství výrazně kolísá, průměrně délka prvního tónu je 0,09 s (0,06-0,13 s), druhého tónu je 0,07 s (0,05-0,09 s) .
Při současné registraci EKG a FCG plodu je možné vypočítat dobu trvání fází srdečního cyklu: fáze asynchronní kontrakce (AC), mechanická systola (Si), celková systola (So), diastola (D) . Fáze asynchronní kontrakce je detekována mezi začátkem zubu Q a I, jeho trvání je 0,02-0,05 s. Mechanická systola je vzdálenost mezi začátkem I a II tónu a trvá od 0,15 do 0,22 s.
Obecná systola zahrnuje mechanickou systolu a fázi asynchronní kontrakce. Jeho trvání je 0,17-0,26 s. Diastola se vypočítá jako vzdálenost mezi začátkem II a I tónu, její trvání je 0,15-0,25s. Poměr trvání celkové systoly k délce diastoly na konci nekomplikovaného těhotenství je v průměru 1,23.
Přes vysoký informační obsah jsou metody fetální elektrokardiografie a fonokardiografie pracné a analýza získaných dat trvá dlouho, což omezuje jejich použití pro rychlé posouzení stavu plodu. V tomto ohledu je v současnosti v porodnické praxi hojně využívána kardiotokografie (od 28.-30. týdne těhotenství).
Kardiotokografie. Existuje nepřímá (externí) a přímá (interní) kardiotokografie. Během těhotenství se používá pouze nepřímá kardiotokografie; v současnosti se využívá i u porodů, jelikož použití zevních senzorů nemá prakticky žádné kontraindikace a nezpůsobuje žádné komplikace (obr. 6.17).
Externí ultrazvukový senzor je umístěn na přední břišní stěně matky v místě nejlepší slyšitelnosti srdečních ozvů plodu, externí tenzometr je aplikován v oblasti děložního fundu. Při použití metody vnitřní registrace při porodu je na kůži hlavičky plodu upevněna speciální spirálová elektroda.
Studium kardiotokogramu (CTG) začíná stanovením bazálního rytmu (obr. 6.18). Bazální rytmus je chápán jako průměrná hodnota mezi okamžitými hodnotami srdečního tepu plodu, která zůstává nezměněna po dobu 10 minut nebo déle; přitom se nebere v úvahu zrychlení a zpomalení.
Při charakterizaci bazálního rytmu je nutné vzít v úvahu jeho variabilitu, tzn. frekvence a amplituda okamžitých změn srdeční frekvence plodu (okamžité oscilace). Frekvence a amplituda okamžitých oscilací jsou určeny pro každých následujících 10 minut. Amplituda kmitů je určena velikostí odchylky od bazálního rytmu, frekvence je určena počtem kmitů za 1 min.
V klinické praxi se nejvíce používá následující klasifikace typů variability bazální dávky:
Tichý (monotónní) rytmus s nízkou amplitudou (0,5 za minutu);
Mírně zvlněné (5-10 za minutu);
Zvlněné (10-15 za minutu);
Slaný (25-30 za minutu).
Variabilita amplitudy okamžitých kmitů může být kombinována se změnou jejich frekvence.
Záznam se provádí v poloze ženy na levém boku po dobu 40-60 minut.
Pro sjednocení a zjednodušení interpretace prenatálních CTG dat byl navržen skórovací systém (tab. 6.1).
Tabulka 6.1. Prenatální fetální kardiální hodnotící stupnice
Skóre 8-10 bodů znamená normální stav plod, 5-7 bodů - označuje počáteční známky porušení jeho života, 4 body nebo méně - na závažné změny stavu plodu.
Kromě analýzy klidové srdeční aktivity plodu pomocí kardiotokografie je možné hodnotit reaktivitu plodu během těhotenství změnou jeho srdeční aktivity v reakci na spontánní pohyby. Jedná se o nezátěžový test (NST) neboli zátěžový test na podání oxytocinu matce, krátké zadržení dechu při nádechu nebo výdechu, tepelnou stimulaci kůže břicha, cvičení, stimulaci bradavek nebo akustickou stimulaci.
Je vhodné zahájit studium srdeční aktivity plodu pomocí NBT.
Nestreccotest. Podstatou testu je studium reakce kardiovaskulárního systému plodu na jeho pohyby. NST se nazývá reaktivní, pokud jsou pozorována dvě nebo více zvýšení srdeční frekvence plodu během 20 minut, alespoň 15 za minutu a trvající alespoň 15 s, spojená s pohyby plodu (obr. 6.19). NBT se považuje za nereagující na méně než dvě zvýšení srdeční frekvence plodu o méně než 15 tepů za minutu po dobu kratší než 15 sekund po dobu 40 minut.
Oxytocinový test(kontraktilní zátěžový test). Test je založen na reakci kardiovaskulárního systému plodu na indukované děložní kontrakce. Ženě se intravenózně podá roztok oxytocinu obsahující 0,01 IU v 1 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy. Test lze vyhodnotit, pokud jsou pozorovány alespoň tři děložní kontrakce během 10 minut při rychlosti infuze 1 ml/min. Při dostatečných kompenzačních schopnostech fetoplacentárního systému je v reakci na kontrakci dělohy pozorována mírně výrazná krátkodobá akcelerace nebo časná krátkodobá decelerace.
Kontraindikace oxytocinového testu: patologie úponu placenty a její částečné předčasné odloučení, hrozící potrat, jizva na děloze.
Při zjišťování stavu plodu při porodu CTG hodnotí bazální rytmus srdeční frekvence, variabilitu křivky a také charakter pomalých zrychlení (zrychlení) a decelerací (zpomalení) srdeční frekvence a porovná je s údaje odrážející kontraktilní aktivitu dělohy.
V závislosti na době výskytu vzhledem k děložním kontrakcím se rozlišují čtyři typy decelerací: dip 0, dip I, dip II, dip III. Nejdůležitější parametry decelerací jsou trvání a amplituda doby od začátku kontrakce do začátku zpomalení. Při studiu časových vztahů CTG a histogramů časné (počátek poklesu srdeční frekvence se shoduje s nástupem kontrakce), pozdní (30-60 sekund po začátku děložní kontrakce) a klesá mimo kontrakci (po 60 sekundách nebo více) jsou rozlišeny.
Pokles 0 se obvykle vyskytuje jako odpověď na děložní kontrakce, méně často sporadicky, trvá 20-30 sekund a má amplitudu 30 za minutu nebo více. Ve druhé době porodní nemá diagnostickou hodnotu.
Dip 1 (brzká decelerace) je reflexní reakce kardiovaskulárního systému plodu na stlačení hlavičky nebo pupeční šňůry při kontrakci. Časné zpomalení začíná současně s kontrakcí nebo se zpožděním do 30 sekund a má pozvolný začátek a konec (obr. 6.20). Doba trvání a amplituda zpomalení odpovídá trvání a intenzitě kontrakce. Pokles 1 je stejně častý u fyziologických a komplikovaných porodů.
Dip II (pozdní zpomalení) je známkou poruchy uteroplacentární cirkulace a progresivní hypoxie plodu. Pozdní zpomalení nastává v souvislosti s kontrakcí, je však výrazně zpožděno – až 30–60 s od jejího začátku. Celková doba zpomalení je obvykle delší než 1 min. Existují tři stupně závažnosti zpomalení: mírné (klesající amplituda až na 15 za minutu), střední (16-45 za minutu) a těžké (více než 45 za minutu). Kromě amplitudy a celkového trvání pozdního zpomalení odráží závažnost patologického procesu dobu obnovy bazálního rytmu. Zpomalení ve tvaru V, U a W se rozlišují podle tvaru.
Pokles III se nazývá proměnlivé zpomalení. Jeho vzhled je obvykle spojen s patologií pupeční šňůry a je vysvětlen stimulací nervu vagus a sekundární hypoxií. Amplituda proměnných zpomalení se pohybuje od 30 do 90 za minutu a celková doba trvání je 30-80 sekund nebo více. Zpomalení mají velmi různorodou formu, což značně komplikuje jejich klasifikaci. Závažnost proměnlivého zpomalení závisí na amplitudě: mírná - až 60 za minutu, střední - od 61 do 80 za minutu a silná - více než 80 za minutu.
V praxi je nejvhodnějším hodnocením stavu plodu doba porodu na stupnici navržené G.M. Savelieva (1981) (tabulka 6.2).
Tabulka 6.2. Škála pro hodnocení srdeční aktivity plodu během porodu (Saveleva G.M., 1981)
Doba porod | Možnosti srdeční činnosti | Norma | Počáteční znamení hypoxie | Vyjádřený znamení hypoxie |
Bazální srdeční frekvence | Bradykardie (až 100) Tachykardie (ne více než 180) | Bradykardie (méně než 100) |
||
Okamžité výkyvy srdeční frekvence (ICHR) | Periodická monotonie (0–2) | Trvalá monotónnost (0-2) |
||
Reakce na boj | Chybějící; zvýšení amplitudy MCHR; brzká zpomalení | Krátkodobá pozdní zpomalení | Dlouho pozdě zpomalení |
|
Bradykardie | Bradykardie (méně než 100 s progresivním poklesem frekvence); tachykardie (více než 180) |
|||
Periodická monotonie | monotónní; výrazná arytmie |
|||
Reakce na tlačení | Předčasná zpomalení (až 80 za minutu); variabilní zpomalení ve tvaru W (až 75-85 za minutu); krátkodobé zvýšení (až 180 za minutu) | Pozdní zpomalení (až 60 za minutu); Variabilní zpomalení ve tvaru W (až 60 za minutu) | Dlouho pozdní slevy (až 50 za minutu); dlouhodobé proměnlivé zpomalení ve tvaru W (až 40 za minutu) |
Při použití kardiotokografie během porodu je nutné neustálé hodnocení srdeční aktivity plodu v celé jejich délce.
Ultrazvukové skenování (sonografie). Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) je v současnosti jedinou vysoce informativní, neškodnou a neinvazivní metodou, která umožňuje objektivně sledovat vývoj embrya od nejranějších fází a provádět dynamické sledování plodu. Metoda nevyžaduje speciální přípravu těhotné ženy. V porodnické praxi se používá transabdominální a transvaginální skenování.
Zjištění těhotenství a posouzení jeho vývoje v časných stadiích jsou nejdůležitějšími úkoly ultrazvukové diagnostiky v porodnictví (obr. 6.21).
Diagnostika děložního těhotenství ultrazvukem je možná od nejbližšího možného data. Od 3. týdne se v děložní dutině začíná vizualizovat plodové vajíčko ve formě echo-negativního útvaru zaobleného nebo vejčitého tvaru o průměru 5-6 mm. Ve 4-5 týdnech je možné identifikovat embryo - echopozitivní proužek o velikosti 6-7 mm. Hlava embrya je identifikována od 8-9 týdnů ve formě samostatné anatomické formace zaobleného tvaru o průměrném průměru 10-11 mm.
Nejpřesnějším ukazatelem gestačního věku v prvním trimestru je velikost kostrče-parietální (KTR) (obr. 6.22). Když embryo ještě není vidět nebo je obtížné ho detekovat, je vhodné použít k určení gestačního věku průměrný vnitřní průměr vajíčka plodu.
Hodnocení vitální aktivity embrya v raných fázích gestace je založeno na registraci jeho srdeční aktivity a motorické aktivity. Ultrazvukem je možné zaznamenat srdeční aktivitu embrya od 4. – 5. týdne. Tepová frekvence se postupně zvyšuje ze 150-160 za minutu za 5-6 týdnů. na 175-185 za minutu po 7-8 týdnech, následovaný poklesem na 150-160 za minutu po 12 týdnech. Motorická aktivita je detekována od 7-8 týdnů.
Při studiu vývoje plodu ve II. a III. trimestru těhotenství se měří biparietální velikost a obvod hlavy, průměrný průměr hrudníku, průměry nebo obvod břicha a délka stehenní kosti, přičemž se zjišťuje odhadovaná hmotnost plodu (obr. 6.23).
S využitím moderního ultrazvukového zařízení bylo možné vyhodnotit činnost různých orgánů a systémů plodu. Většinu vrozených vývojových vad lze diagnostikovat prenatálně. Pro jejich detailní posouzení se používá trojrozměrná echografie, která dává trojrozměrný obraz.
Ultrazvuk umožňuje přesně určit umístění, tloušťku a strukturu placenty. Při skenování v reálném čase, zejména při transvaginálním vyšetření, lze získat jasný obraz chorionu od 5-6 týdnů těhotenství.
Důležitým ukazatelem stavu placenty je její tloušťka s typickým růstem v průběhu těhotenství. Do 36-37 týdne se růst placenty zastaví. V budoucnu se během fyziologického průběhu těhotenství tloušťka placenty snižuje nebo zůstává na stejné úrovni, činí 3,3-3,6 cm.
Ultrazvukové známky změn v placentě s postupem těhotenství jsou dány stupněm její zralosti podle P. Grannum (tabulka 6.3, obr. 6.24).
Tabulka 6.3. Ultrazvukové známky stupně zralosti placenty
Stupeň zralost placenty | Choriové membrána | Parenchym | Bazální vrstva |
rovné, hladké | homogenní | Nezjištěno |
|
mírně zvlněná | Málo echo zón | Nezjištěno |
|
s drážkami | Lineární echogenní těsnění | Lineární uspořádání malých echogenních oblastí (bazální tečkovaná čára) |
|
S prohlubněmi dosahujícími bazální vrstvy | Kulaté těsnění s prohlubněmi uprostřed | Velké a částečně sloučené echogenní oblasti vytvářející akustický stín |
Dopplerovská studie průtoku krve v systému matka-placenta-plod. Existují kvantitativní a kvalitativní metody pro hodnocení dopplerogramů průtoku krve ve studované cévě. Široce používané v porodnictví kvalitativní analýza. Hlavní hodnotou v tomto případě není absolutní hodnota rychlosti pohybu krve, ale poměr rychlostí průtoku krve v systole (C) a diastole (D). Nejčastěji se používá systolicko-diastolický poměr (SDO), pulzační index (PI), pro jehož výpočet se navíc bere v úvahu průměrná rychlost průtoku krve (CBR) a index odporu (IR) (obr. 6.25 ).
Největší praktickou hodnotu během těhotenství má studium uteroplacentárního průtoku krve: v děložních tepnách, jejich větvích (spirální, obloukové, radiální) a umbilikální tepně, stejně jako fetální hemodynamika: v aortě a mozkových cévách plodu. V současné době je studium venózního průtoku krve u plodu v ductus venosus.
Během nekomplikovaného těhotenství postupně klesá periferní cévní odpor, což je vyjádřeno poklesem indexů průtoku krve (tab. 6.4).
Tabulka 6.4. Dopplerovské parametry ve fetální aortě, a. umbilikical a uterinní tepně ve třetím trimestru nekomplikovaného těhotenství, M±m
Zvýšení vaskulární rezistence, projevující se především poklesem diastolické složky průtoku krve, vede ke zvýšení těchto indexů.
Dopplerovská echokardiografie plodu se využívá i v porodnické praxi. Největší praktickou hodnotu má v diagnostice vrozených srdečních vad.
Barevné dopplerovské mapování (CDM) je kombinací dvourozměrných echo-impulzních informací a barevných informací o rychlosti průtoku krve ve zkoumaných orgánech. Vysoké rozlišení přístrojů umožňuje vizualizovat a identifikovat nejmenší cévy mikrovaskulatury. To činí metodu nepostradatelnou v diagnostice vaskulární patologie, zejména pro detekci retroplacentárního krvácení; cévní změny v placentě (angiom), jejich anastomózy, vedoucí k reverzní arteriální perfuzi u dvojčat, zapletení pupečníku. Dále metoda umožňuje posoudit malformace srdce a intrakardiální zkraty (z pravé komory do levé přes defekt komorového septa nebo regurgitaci přes chlopeň), identifikovat anatomické rysy cév plodu, zejména malého kalibru (renální tepny, Willisův kruh v mozku plodu). CDI poskytuje možnost studia krevního toku ve větvích uterinní tepny (až po spirální tepny), terminálních větvích a. umbilikální a intervilózním prostoru.
Stanovení biofyzikálního profilu plodu. Ultrazvukové přístroje v reálném čase umožňují nejen posoudit anatomické rysy plodu, ale také získat poměrně úplné informace o jeho funkčním stavu. V současné době se k posouzení nitroděložního stavu plodu používá tzv. fetální biofyzikální profil (BFPP). Většina autorů do tohoto konceptu zahrnuje data a ukazatele nezátěžového testu stanovené ultrazvukovým skenováním v reálném čase: respirační pohyby, motorickou aktivitu, tonus plodu, objem plodové vody, stupeň zralosti placenty (tab. 6.5).
Možnosti | 2 body | 1 bod | 0 bodů |
Nezátěžový test | 5 nebo více zrychlení s amplitudou alespoň 15 za minutu a trváním alespoň 15 s, spojených s pohyby plodu po dobu 20 minut | 2 až 4 zrychlení s amplitudou alespoň 15 za minutu a trváním alespoň 15 s, spojené s pohyby plodu za 20 minut | 1 zrychlení nebo méně za 20 minut |
Fetální aktivita | Alespoň 3 generalizované pohyby během 30 minut | 1 nebo 2 generalizované pohyby plodu během 30 minut | Absence generalizovaných pohybů plodu do 30 minut |
Dýchací pohyby plodu | Alespoň 1 epizoda dýchacích pohybů trvající alespoň 60 sekund za 30 minut | Alespoň 1 epizoda dýchacích pohybů trvající od 30 do 60 sekund za 30 minut | Žádné dýchání nebo dýchání méně než 30 sekund za 30 minut |
Svalový tonus | 1 epizoda návratu končetin plodu z natažené do flektované polohy nebo více | Alespoň 1 epizoda návratu končetin plodu z natažených do flektovaných pozice | Končetiny v natažené poloze |
Množství plodové vody | Vertikální kapsa s volnou vodní plochou 2-8 cm | 2 kapsičky nebo více plodové vody o velikosti 1-2 cm | Kapsa plodové vody menší než 1 cm |
splatnost placenta | Odpovídá gestačnímu věku | III stupeň zralosti do 37 týdnů |
Vysoká senzitivita a specificita BFPP se vysvětluje kombinací markerů akutních (nezátěžový test, respirační pohyby, motorická aktivita a tonus plodu) a chronických (objem plodové vody, stupeň zralosti placenty) poruch plodu. Reaktivní NST i bez doplňujících údajů ukazuje na uspokojivý stav plodu, při nereaktivní NST je indikován ultrazvuk ostatních biofyzikálních parametrů plodu.
Stanovení BFPP je možné již od začátku III. trimestru těhotenství.
Ultrazvukové vyšetření mozku (neurosonografie) novorozence. Indikacemi pro neurosonografii v časném novorozeneckém období jsou chronický nedostatek kyslíku v prenatálním období vývoje, porody koncem pánevním, operační porod, rychlý a rychlý porod, asfyxie, ale i vysoká nebo nízká porodní hmotnost, neurologické příznaky.
Studie se provádí pomocí sektorových senzorů (3,5-7,5 MHz). Zvláštní lékařská příprava není nutná. Délka studia je v průměru 10 minut.
Při echografickém vyšetření mozku se postupně získávají standardní řezy v koronální a sagitální rovině přes velkou fontanelu (obr. 6.26). Snímání spánkové kosti hlavy dítěte umožňuje lépe posoudit stav extracerebrálních prostor. Průtok krve mozkem u dětí je určován především v předních a středních mozkových tepnách. Tepny se na obrazovce objevují jako pulzující struktury. Vizualizace je značně usnadněna použitím barevného Dopplera. Při analýze křivek rychlostí průtoku krve v mozkových cévách se zjišťuje systolicko-diastolický poměr a index odporu.
Pomocí neurosonografie je možné diagnostikovat mozkovou ischemii a edém, změny na komorovém systému mozku, intrakraniální krvácení různé lokalizace a závažnosti a malformace centrálního nervového systému.
Vyšetření plodové vody zahrnuje stanovení množství, barvy, průhlednosti, biochemického, cytologického a hormonálního složení.
Stanovení množství plodové vody. Stanovení objemu plodové vody ultrazvukem může být subjektivní nebo objektivní. Zkušený odborník dokáže posoudit množství plodové vody pečlivým podélným skenováním (velké množství tekutiny mezi plodem a přední břišní stěnou těhotné ženy s polyhydramnionem, prudký pokles počtu prostor zbavených echostruktur s oligohydramnionem).
Pro neinvazivní hodnocení množství plodové vody existují objektivní semikvantitativní echografická kritéria. Chcete-li to provést, změřte hloubku volné plochy plodové vody (svislá kapsa), jejíž hodnota je normálně od 2 do 8 cm. V normálním těhotenství je IAI 8,1-18 cm.
Amnioskopie- transcervikální vyšetření dolního pólu močového měchýře plodu. Při amnioskopii je věnována pozornost barvě a konzistenci plodové vody, příměsi mekonia nebo krve, přítomnosti a pohyblivosti vloček kaseózního lubrikantu. Indikacemi k amnioskopii je podezření na chronickou hypoxii plodu, posttěhotnou, izoserologickou inkompatibilitu krve matky a plodu. Pro amnioskopii je těhotná umístěna na gynekologické křeslo a je provedeno vaginální vyšetření ke zjištění průchodnosti cervikálního kanálu. Za aseptických podmínek se trubička s trnem zavede do cervikálního kanálu prstem nebo po obnažení krku zrcadlem. Průměr trubky se volí v závislosti na otvoru hrdla (12-20 mm). Po vyjmutí mandriny a zapnutí iluminátoru se trubice umístí tak, aby byla viditelná prezentující část plodu, od které se odráží světelný paprsek. Pokud hlenová zátka narušuje vyšetření, opatrně se odstraní tupérem. Při nízkém umístění placenty na fetálních membránách je jasně viditelný vaskulární vzor. Kontraindikace amnioskopie: zánětlivé procesy v pochvě a děložním čípku, placenta previa.
Amniocentéza- operace, jejímž účelem je získání plodové vody pro biochemické, hormonální, imunologické, cytologické a genetické studie. Výsledky nám umožňují posoudit stav plodu.
Indikacemi k amniocentéze jsou izoserologická inkompatibilita krve matky a plodu, chronická hypoxie plodu (prodloužení těhotenství, preeklampsie, extragenitální onemocnění matky aj.), stanovení stupně zralosti plodu, prenatální diagnostika jeho pohlaví, nutnost karyotypizace v případy podezření na vrozenou nebo dědičnou patologii plodu, mikrobiologický výzkum.
V závislosti na místě vpichu se rozlišuje transvaginální a transabdominální amniocentéza. Operace se provádí pod ultrazvukovým vedením, přičemž se volí nejvhodnější místo vpichu v závislosti na umístění placenty a malých částí plodu (obr. 6.27).
Během transabdominální amniocentézy, po ošetření přední břišní stěny antiseptikem, se provádí anestezie kůže, podkoží a subaponeurotického prostoru 0,5% roztokem novokainu. Pro výzkum vezměte 10-15 ml plodové vody. U Rh-senzibilizovaných těhotných žen, kdy je nutná studie optické hustoty bilirubinu (OPD), by měl být vzorek plodové vody rychle přenesen do tmavé nádoby, aby se zabránilo změně vlastností bilirubinu vlivem světla. Vzorky kontaminované krví nebo mekoniem jsou pro výzkum nevhodné.
Transvaginální amniocentéza se provádí přes přední vaginální fornix, cervikální kanál nebo zadní vaginální fornix. Volba místa zavedení punkční jehly závisí na umístění placenty. Po sanitaci vagíny se děložní čípek fixuje kulovými kleštěmi, posune se nahoru nebo dolů v závislosti na zvolené metodě a vaginální stěna se propíchne pod úhlem ke stěně dělohy. Když punkční jehla vstoupí do děložní dutiny, plodová voda začne vystupovat z jejího lumen.
Komplikace, které jsou možné při amniocentéze: předčasné prasknutí plodové vody (častěji s transcervikálním přístupem), poranění cév plodu, poranění močového měchýře a střev matky, chorioamnionitida. Komplikace amniocentézy mohou také zahrnovat předčasné protržení blan, předčasný porod, abrupci placenty, poranění plodu a poranění pupeční šňůry. Vzhledem k širokému zavedení ultrazvukového vedení při této operaci jsou však komplikace extrémně vzácné. V tomto ohledu se změnily i kontraindikace amniocentézy: prakticky jedinou její kontraindikací zůstala hrozba potratu. Amniocentéza se jako všechny invazivní zákroky provádí pouze se souhlasem těhotné ženy.
Stanovení stupně zralosti plodu. Za tímto účelem se provádí cytologické vyšetření plodové vody. Pro získání a studium sedimentu se plodová voda odstřeďuje při 3000 otáčkách za minutu po dobu 5 minut, nátěry se fixují směsí éteru a alkoholu a poté se barví podle metody Garras-Shor, Papanicolaou nebo častěji 0,1% Nile roztok modrého síranu. Nejaderné buňky obsahující lipidy (produkt mazových žláz kůže plodu) se barví v oranžová barva(tzv. oranžové buňky). Jejich obsah v nátěru odpovídá zralosti plodu: do 38. týdne těhotenství nepřesahuje počet těchto buněk 10 % a po
38 týdnů dosahuje 50 %.
Pro posouzení zralosti plic plodu se také stanovuje koncentrace fosfolipidů v plodové vodě, především poměr lecitin/sfingomyelin (L/C). Lecitin nasycený fosfatidylcholinem je hlavní aktivní složkou povrchově aktivní látky. Interpretace hodnoty poměru L/S:
L / S \u003d 2: 1 nebo více - světlo zralé. Pouze 1 % novorozenců je ohroženo rozvojem syndromu respirační tísně;
L / S = 1,5-1,9: 1 - vývoj syndromu respirační tísně je možný v 50% případů;
L / S = méně než 1,5: 1 - rozvoj syndromu respirační tísně je možný v 73% případů.
Praktické uplatnění našla i metoda kvalitativního hodnocení poměru lecitinu a sfingomyelinu (pěnový test). Za tímto účelem se do zkumavky s 1 ml plodové vody přidají 3 ml ethylalkoholu a do
Zkumavku protřepávejte 3 minuty. Výsledný prstenec pěny ukazuje na zralost plodu (pozitivní test), nepřítomnost pěny (negativní test) ukazuje na nezralost plicní tkáně.
Diagnostika odtoku plodové vody. Jednou z metod diagnostiky odtoku plodové vody v těhotenství je cytologické vyšetření čerstvě obarvených preparátů. Na podložní sklíčko se aplikuje kapka poševního obsahu, přidá se kapka 1% roztoku eosinu a překryje se krycím sklíčkem. Pod mikroskopem na růžovém pozadí jsou viditelné pestrobarevné epiteliální buňky pochvy s jádry, erytrocyty, leukocyty. Když se vody rozbijí, jsou viditelné velké nahromadění nezbarvených „šupin“ kůže plodu.
V posledních letech se k diagnostice prenatální ruptury plodové vody hojně používá amnio test – speciální tampony namočené v činidle, které při kontaktu s plodovou vodou mění barvu.
rentgenové vyšetření. Ve spojení s negativní vliv ionizující záření na embryu a plodu rentgenové vyšetření se používá jen zřídka. Na konci těhotenství se radiosenzitivita plodu snižuje, rentgenové studie v této době jsou méně nebezpečné. V porodnické praxi se k objasnění změn v kostní pánvi někdy používá rentgenová pelvimetrie, která umožňuje určit tvar a skutečné rozměry malé pánve.
Indikace k RTG pelviometrii: podezření na nesoulad mezi velikostí pánve matky a hlavičky plodu, anomálie ve vývoji pánve, poranění páteře.
Vytvořte přímé a boční snímky pánve. Na rentgenovém snímku pořízeném v přímé projekci se měří příčná velikost pánve a frontookcipitální velikost hlavy. Na bočním rentgenovém snímku se určí skutečný konjugát a velká příčná velikost hlavy. Tvar a rozměry křížové kosti na rentgenovém snímku jsou charakterizovány délkou její tětivy, úhlem sakrálního zakřivení a velikostí jejího poloměru. K posouzení křížové kosti se používá sakrální index, který se vypočítá jako poměr délky tětivy křížové kosti k poloměru zakřivení kříže. Sakrální index odráží délku křížové kosti a závažnost jejího zakřivení. Definice oploštění křížové kosti je důležitým znakem pro predikci povahy porodního aktu.
Údaje z rentgenové pelviometrie umožňují objasnit tvar úzké pánve a přesně určit stupeň zúžení.
Stanovení tkáňového pO 2v plodu. Tenzi kyslíku (pO2) ve tkáních plodu lze stanovit polarografickou metodou během porodu při absenci močového měchýře plodu. To umožňuje včasnou diagnostiku intrauterinní hypoxie plodu. Můžete aplikovat intra- a transdermální polarografickou metodu. Pro intradermální stanovení pO2 se používají otevřené mikroelektrody, které se snadno a bez komplikací zavádějí do tkání. Intersticiální polarografické stanovení má určitou výhodu, protože elektrody reagují rychleji na změny pO2 a mají menší setrvačnost než elektrody pro transkutánní měření.
Pracovní jehlová elektroda se zavádí pod kůži hlavičky plodu do hloubky 0,5-0,6 mm po odtoku plodové vody a otevření děložního čípku do
4 cm nebo více se referenční elektroda zavede do zadního fornixu pochvy.
Studium krve plodu a novorozence. Nejdůležitější informace o stavu plodu mohou poskytnout výsledky přímého studia jeho krve získané z pupeční šňůry nebo hlavy.
Kordocentéza. Krev se získává z žíly pupeční šňůry intrauterinní punkcí pod ultrazvukovou kontrolou (obr. 6.28).
Metoda je indikována k diagnostice vrozené a dědičné patologie (fetální karyotypizace), intrauterinní infekce, hypoxie plodu, jeho anémie během imunokonfliktního těhotenství. Kromě široké škály diagnostických úkolů umožňuje kordocentéza řešit i některé důležité problémy intrauterinní terapie u hemolytického onemocnění plodu.
Kordocentéza se provádí po 18 týdnech těhotenství. Před odběrem krve plodu se zjišťuje lokalizace placenty a místo původu pupeční šňůry. Při umístění placenty na přední stěně dělohy se jehla pro aspiraci krve provádí transplacentárně, v případě lokalizace placenty na zadní stěně se jehla zavádí transamniálně. Pupeční šňůra je propíchnuta v blízkosti místa jejího výtoku z placenty. Při vysoké motorické aktivitě plodu, která interferuje s punkcí, se doporučuje intramuskulární nebo intravenózní podání léků plodu pro zajištění jeho krátkodobé úplné imobilizace. K tomu použijte svalový neuroblokátor pipekuronium (arduan) v dávce 0,025-0,25 mg/kg. Objem vzorku krve závisí na indikaci ke kordocentéze; obvykle není zapotřebí více než 2 ml.
Riziko komplikací při kordocentéze pro těhotnou ženu je nízké. Mezi komplikace pro plod patří předčasný odtok vody (0,5 %), krvácení z proražené cévy (5-10 %), zpravidla neprodloužené a neohrožující život plodu. Perinatální ztráty nepřesahují 1–3 %. Kontraindikace kordocentézy jsou stejné jako u amniocentézy.
Stanovení acidobazického stavu (CBS) krve. Při porodu se kapilární krev z plodu získává z prezentující části podle Zalingovy metody. Za tímto účelem se po odtoku plodové vody zavede do porodních cest kovová trubice amnioskopu s vláknovou optikou. Současně je jasně viditelná oblast prezentující části hlavy nebo hýždí, jejíž kůže je otřena gázovým tamponem, aby se vytvořila hyperémie. K propíchnutí kůže do hloubky 2 mm se používá speciální vertikutátor, po kterém se krev odebírá (kromě první kapky) do sterilní heparinizované polyetylenové kapiláry bez vzduchových vrstev a nečistot z plodové vody. Studium krevních mikrodóz umožňuje rychle získat informace o stavu plodu, ale metoda je velmi pracná a ne vždy proveditelná.
Ke stanovení CBS krve u novorozence se odebírá krev z cév pupeční šňůry ihned po porodu nebo se používá kapilární krev z patičky dítěte.
Při studiu CBS krve se bere v úvahu hodnota pH, BE (nedostatek zásad nebo přebytek kyselin), pCO2 (částečné napětí oxidu uhličitého), pO2 (částečné napětí kyslíku).
Biopsie (aspirace) choriových klků - operace, jejímž účelem je získání choriových vilózních buněk pro karyotypizaci plodu a stanovení chromozomálních a genových anomálií (včetně stanovení dědičných metabolických poruch), jakož i určení pohlaví plodu. Vzorky se odebírají transcervikálně nebo transabdominálně v 8-12 týdnu těhotenství pod ultrazvukovou kontrolou. Sterilní polyethylenový flexibilní katétr o délce 26 cm a vnějším průměru 1,5 mm se zavede do děložní dutiny a opatrně se pod vizuální kontrolou posune do místa lokalizace placenty a dále mezi stěnu dělohy a placentární tkáň. Poté se injekční stříkačkou o objemu do 20 ml s obsahem 3-4 ml živného média a heparinu odsaje choriová tkáň, která je následně vyšetřena (obr. 6.29). Můžete odebrat vzorky choriové tkáně u vícečetných těhotenství.
Komplikacemi biopsie choriových klků jsou intrauterinní infekce, krvácení, spontánní potrat a tvorba hematomů. Mezi pozdní komplikace patří předčasný porod, nízká porodní hmotnost novorozenců (méně než 2500 g), malformace plodu. Perinatální mortalita dosahuje 0,2-0,9 %. Kontraindikace pro choriovou biopsii mohou zahrnovat infekci genitálního traktu a příznaky hrozícího potratu. Placentocentéza může být provedena později v těhotenství.
Fetoskopie(přímé vyšetření plodu) slouží k odhalení vrozených a dědičných patologií. Metoda umožňuje vyšetřovat části plodu tenkým endoskopem zavedeným do amniové dutiny a speciálním kanálem odebírat vzorky krve a epidermis k vyšetření. Fetoskopie se provádí jako jedna ze závěrečných fází vyšetření při podezření na vrozené vady plodu.
Technika zavedení fetoskopu: po vhodném ošetření kůže v lokální anestezii za sterilních podmínek se provede malý kožní řez a trokar umístěný v kanyle se zavede do dutiny děložní. Poté se odebere, odebere se vzorek plodové vody k vyšetření, do kanyly se zavede endoskop a provede se cílené vyšetření plodu. V případě potřeby odeberte vzorek krve nebo biopsii kůže plodu. Na konci operace se provádí kardiomonitoring plodu; těhotná žena zůstává pod dohledem 24 hodin.
Mezi komplikace fetoskopie patří ruptura plodové vody, ukončení těhotenství. Komplikace, jako je krvácení a rozvoj infekce, tvorba malých povrchových hematomů na končetinách plodu, jsou extrémně vzácné. Vzhledem k možnosti ukončení těhotenství se fetoskopie používá jen zřídka.
Studium hormonálního profilu. Biologické metody diagnostiky březosti, založené na reakci zvířat na podání moči pacientky, obsahující nebo neobsahující XE, nyní ztratily svou vedoucí roli. Přednost se dává imunologickým metodám.
Imunologické metody diagnostiky těhotenství. Ty imunologické jsou různé metody stanovení choriového gonadotropinu (CG) nebo jeho b-podjednotky (b-CG) v krevním séru a moči. Přednost se dává radioimunologické metodě pro kvantitativní stanovení b-CG v krevním séru, protože má vysokou specificitu a citlivost. Kladné hodnocení si zasloužily enzymatické imunoanalytické metody pro průkaz hCG v moči, ale i další varianty imunologických testů (kapilární, destičkové). Mají právo na existenci a takové známé sérologické metody pro stanovení hCG v moči, jako je reakce inhibice aglutinace erytrocytů nebo ukládání latexových částic.
Aglutinace neboli fixační test latexových částic je metoda pro stanovení hladiny hCG v moči, který se vylučuje močí 8 dní po oplodnění. Několik kapek pacientovy moči se smíchá s CG protilátkami a poté se přidají latexové částice potažené CG. Pokud je hCG přítomen v moči, váže se na protilátky; pokud hCG chybí, pak se protilátky vážou na latexové částice. Tento rychlý test je pozitivní v 95 % případů, počínaje 28. dnem po oplodnění.
radioimunologický test. Stanoví se obsah b-podjednotky hCG v krevní plazmě.
Screening - systém činností a lékařského výzkumu, testů a postupů zaměřených na předběžnou identifikaci osob, u kterých je pravděpodobnost určitého onemocnění vyšší než u zbytku vyšetřované populace. Screening je předběžnou fází vyšetření, osoby s pozitivním výsledkem screeningu potřebují další vyšetření ke zjištění nebo vyloučení patologie.
Základní pojmy jakéhokoli screeningu:
citlivost screeningového testu – schopnost odhalit jedince s vyšetřovaným onemocněním;
specifičnost screeningového testu spočívá ve schopnosti správně identifikovat jedince, kteří nemocí nemají.
Pokud neexistuje kombinace mezi výsledky testu a onemocněním u pacienta, stanoví se falešně negativní a falešně pozitivní výsledky. Pravděpodobnost onemocnění při známém výsledku testu se nazývá jeho prediktivní hodnota.
S každým těhotenstvím existuje možnost malformací a / nebo chromozomální patologie u plodu. Základní riziko chromozomální abnormality plodu závisí na věku ženy a individuální riziko se vypočítá vynásobením výchozího rizika poměrem pravděpodobnosti screeningových testů provedených v tomto těhotenství.
Ve vyspělých zemích existují různá schémata prenatálního screeningu, založená především na biochemických parametrech a echografii. Použití pouze těchto technologií s dalším potvrzením umožňuje snížit počet narozených dětí s dědičnou a vrozenou patologií plodu přibližně o 30 %. Je třeba zdůraznit, že účinnost takových studií je úměrná úplnosti jejich pokrytí těhotnými ženami. Ukázalo se, že s plným pokrytím je možné snížit frekvenci chromozomální patologie o 40-45%, defekty neurální trubice - o 85-90%.Rozlišuje se screening prvního a druhého trimestru.
V tomto případě je třeba zdůraznit, že národní projekt Zdraví a populační politika v části č. 1 O programu prenatální (prenatální) diagnostiky vývojových poruch dítěte ... počítá s přesunem všech činností pro prenatální diagnostiku z II. do I. trimestru, takže screening I. trimestru by měl být přednost.
Screening v prvním trimestru
Existující na současné fázi screening těhotných žen v I. trimestru je založen na ultrazvukových datech a stanovení mateřských sérových markerů [pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) a volné p-podjednotky choriového gonadotropinu] s následným softwarovým komplexním výpočtem individuálního rizika narození dítěte s chromozomální patologií (nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 12. listopadu 2012 č. 572n). K provedení screeningu je těhotná žena v gestačním věku 11-14 týdnů odeslána do zdravotnické organizace, která zajišťuje odbornou úroveň prenatální diagnostiky pro komplexní prenatální (prenatální) diagnostiku vývojových poruch dítěte.
Při interpretaci výsledků studia biochemických markerů se bere v úvahu, že jejich kvantitativní kolísání může záviset na příslušnosti pacientů k různým populacím a etnickým skupinám, na způsobu studia. Proto jsou jednotlivé výsledky hodnoceny pomocí MoM (Multiple of Median) - poměru hodnoty jednotlivého markeru k mediánu stanovenému pro danou populaci. Obecně se uznává, že normální hodnoty biochemických markerů spadají do rozmezí 0,5-2,0 MoM.
PAPP-A související s těhotenstvím je vylučován trofoblastem. Jeho koncentrace nezávisí na pohlaví a hmotnosti dítěte, zvyšuje se v závislosti na délce těhotenství. Při chromozomálních abnormalitách u plodu je jeho koncentrace výrazně snížena a tento pokles je nejvýraznější v 10.-11. týdnu těhotenství (asi 0,5 MoM). Nejvýraznější pokles koncentrace PAPP-A je pozorován u trizomií 21, 18 a 13, v menší míře - u aneuploidií pro pohlavní chromozomy. Snížení koncentrace PAPP-A je také zaznamenáno v případech, které nejsou spojeny s fetální chromozomální patologií - se spontánními potraty, předčasnými porody atd. Lidský choriový gonadotropin je produkován jakýmkoli typem trofoblastické tkáně, včetně hydatidiformního mola, choriodenomu a chorionkarcinomu. Při trizomii 21 (Downův syndrom) u plodu se koncentrace volného řetězce hCG výrazně zvyšuje (asi 2 MoM) a u trizomie 18 (Edwardsův syndrom) klesá.
Mezi mnoha echografickými markery fetální chromozomální patologie nejvyšší hodnotu má zvětšení tloušťky límcového prostoru. Optimální doba pro měření tloušťky límcového prostoru je 11-14 týdnů březosti. Tloušťka prostoru límce se zvětšuje s nárůstem kostrč-parietální velikosti plodu, proto pro každou kostrč-parietální velikost plodu existují hodnoty medián a 95 % centilu. K posouzení tohoto ukazatele jsou zapotřebí jak moderní ultrazvukové přístroje, tak vysoce kvalifikovaní specialisté. Nárůst tloušťky límcového prostoru je kombinován se zvýšeným rizikem trizomií 21, 18, Turnerova syndromu a mnoha dalších chromozomálních i nechromozomálních syndromů.
Screening ve druhém trimestru
Jako screeningové markery druhého trimestru těhotenství se v řadě zemí používají p-fetoprotein, lidský choriový gonadotropin a nekonjugovaný estradiol po dobu 15-20 týdnů. Screening druhého trimestru je podle řady údajů nejméně přesný, vede k největšímu počtu nepřiměřených invazivních diagnostických výkonů. V případě screeningu I. trimestru není stanovení biochemických markerů II.trimestru nutné a při absenci screeningu I.trimestru je možné na žádost rodiny. Podle nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruska č. 572n zahrnuje screening druhého trimestru (18-21 týdnů těhotenství) pouze ultrazvuk k vyloučení pozdě se projevujících vrozených anomálií ve vývoji plodu.
Žádná změna ve screeningových testech nemůže být považována za indikaci pro ukončení těhotenství, stejně jako pro jmenování dalších vyšetření na chromozomální patologii plodu. Pro stanovení individuálního rizika chromozomálních abnormalit u plodu existuje speciální software. V Rusku fungují jak zahraniční programy pro výpočet individuálního rizika - LifeCycle (Finsko), ASTRAIA (Německo), PRISCA (Německo), tak řada domácích - PROGNOS (Moskva), ISIDA (Petrohrad) a PRESCREEN (Novosibirsk). rozšířený. Nejvíce ze všeho vyniká program ASTRAIA, který je určen pro screening prvního trimestru, stanoví práh rizika 1/100, což odpovídá prahovému riziku nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruska č. 572n a zahrnuje kontrola měření indikátorů při ultrazvuku a průběžný audit. Pokud je u těhotné ženy vysoké riziko chromozomálních abnormalit u plodu (individuální riziko je 1/100 a vyšší), stejně jako jsou u plodu zjištěny vrozené anomálie (malformace) v kterémkoli trimestru těhotenství, posílá porodník-gynekolog ženu na lékařskou genetickou konzultaci k řešení problematiky provádění konfirmační diagnostiky pomocí invazivních vyšetřovacích metod. V případě diagnózy u plodu je další taktika vedení těhotenství určena perinatální konzultací lékařů.
DNA SCREENING NEUPLOYID
V posledních letech byly vyvinuty a do klinické praxe zaváděny metody neinvazivního prenatálního DNA screeningu fetálních aneuploidií mateřskou krví, založené na analýze extracelulární fetální DNA cirkulující v krevním oběhu matky v dostatečném množství pro analýzu již od 10. -11 týdnů těhotenství.
V současné době se provádí DNA screening na nejčastější chromozomální aneuploidie plodu - trizomie 21 (Downův syndrom), trizomie 18 (Edwardsův syndrom), trizomie 13 (Patauův syndrom) a také numerické poruchy pohlavních chromozomů vedoucí k tzv. vznik Turnerových syndromů (monozomie na X chromozomu u plodů ženského pohlaví) a Klinefelterových (přítomnost dvou X chromozomů u plodů mužského pohlaví). Senzitivita a specificita DNA screeningu přitom předčí všechny ostatní screeningové metody a zejména u trizomie 21 dosahuje 99 %, resp. 99,9 %. Podobné ukazatele pro ostatní chromozomy jsou v rozmezí 90–99,9 %. Potenciálně má DNA screening schopnost detekovat chromozomální mikrodelece a mikroduplikace, nicméně v tuto chvíli nejsou takové studie dostatečně ověřené, a proto se jejich jmenování jeví jako nevhodné Hlavní výhody neinvazivního prenatálního screeningu DNA na aneuploidii:
bezpečnost pro matku a plod - k analýze je potřeba pouze vzorek žilní krve těhotné ženy (9-20 ml);
vysoká účinnost při identifikaci žen s rizikem aneuploidie u plodu;
možnost provedení studie v prvním trimestru těhotenství.
Omezení a nevýhody neinvazivního prenatálního screeningu DNA na aneuploidii:
chybí informace o kompletním karyotypu, strukturálních abnormalitách chromozomů, chromozomální mozaike, monogenních onemocněních;
neinformativní při vícečetném těhotenství, stejně jako při samozmenšování plodů na raná stadia těhotenství;
omezené použití během těhotenství v důsledku IVF s použitím vajíčka dárkyně a v náhradním mateřství;
poměrně vysoká cena a doba trvání. Screening mateřské DNA je určen k identifikaci žen s vysokým rizikem fetální aneuploidie a nenahrazuje invazivní diagnostické testy. V případě detekce chromozomálních poruch pomocí DNA screeningu z krve matky jsou nutné konfirmační diagnostické invazivní výkony. Biochemická analýza alfa-fetoproteinu nemůže být nahrazena screeningem mateřské DNA, protože umožňuje detekci širšího spektra malformací plodu, včetně defektů neurální trubice nesouvisejících s chromozomální aneuploidií a malformací břišní stěny.
Neinvazivní prenatální screening DNA na aneuploidii má i přes současná omezení, jak se vyvíjí, potenciál stát se základem screeningových programů v prvním trimestru. Zavedení této technologie jako rutinního screeningu těhotných žen může znamenat průlom v pomoci těhotným ženám a výrazně snížit počet novorozenců s chromozomálními poruchami.
Tyto metody jsou nebezpečnější z hlediska možných komplikací a časově náročnější na provedení, proto je lékař předepisuje pouze u závažných indikací.
Invazivní prenatální diagnostika 1 se dělí na několik typů. Jejím úkolem je získat vzorek tkáně patřící plodu.
Komu je předepsána invazivní diagnostika?
Riziko rozvoje chromozomálních a genetických onemocnění se zvyšuje v následujících případech:
- věk matky je 35 let a více;
- narození dítěte s chromozomální patologií v rodině;
- identifikace nositelů rodinné chromozomální anomálie;
- monogenní onemocnění, která byla dříve identifikována v rodině a blízkých příbuzných;
- pokud žena před těhotenstvím nebo v jeho rané fázi užívala řadu farmakologických léků (protirakovinné a další);
- přestoupil virové infekce(hepatitida, zarděnky, toxoplazmóza a další);
- ozáření jednoho z manželů před početím;
- přítomnost alespoň dvou spontánních potratů na začátku těhotenství v minulosti.
Tyto ženy, stejně jako všechny těhotné, podstupují neinvazivní prenatální diagnostiku. Jedná se o screeningové biochemické testy: dvojité - v 11-13 týdnu (biochemický krevní test + ultrazvuk) a trojité, stejně jako čtyřnásobné (s inhibinem A) testy v 16-18 týdnu. Pokud jsou výsledky screeningových studií alarmující a žena je ohrožena, lékař určí nutnost invazivních postupů.
Pokud žena není ohrožena, ale výsledky testů a ultrazvuku se ukázaly jako pochybné, je jí také předepsána jedna z metod invazivní diagnostiky.
Rozhodnutí o provedení studie činí rodina na základě informací poskytnutých lékařem. Lékař doporučuje studii pouze v případě, že riziko závažného onemocnění u plodu převáží riziko komplikací z invazivní diagnózy. Zároveň se berou v úvahu i „ceny“ rizik, které jsou v různých případech různé. Například 7% riziko pro ženu se třemi dětmi a stejné riziko pro ženu, která nemá děti (toto těhotenství je první po 10 letech neplodnosti nebo předchozí těhotenství skončila samovolným potratem).
Kontraindikace pro amniocentézu, odběr choriových klků
Kontraindikace k provádění invazivních studií jsou relativní, to znamená, že i když existují kontraindikace, může být možné a nezbytné provést studii. Takže mezi kontraindikacemi je hrozba potratu, ale je známo, že taková hrozba se často vyskytuje v přítomnosti určitých malformací plodu a studie je nezbytná k určení další taktiky těhotenství a k udržení těhotenství je studie prováděné na pozadí vhodné terapie.
Kontraindikací mohou být i malformace dělohy, vysoká horečka, aktivní infekční onemocnění, myomové uzliny – nezhoubný nádor svalové tkáně lokalizovaný v dráze vpichu jehly a také umístění placenty v dráze vpichu jehly.
Jak probíhá amniocentéza a odběr choriových klků?
Invazivní studie se obvykle provádějí ambulantně. V tomto případě je nutné mít výsledky laboratorních testů (testy krve a moči, testy na syfilis, AIDS, hepatitidu B a C, rozbor poševního stěru a další - dle indikací).
Invazivní manipulace by měl provádět zkušený odborník. Vyšetření se provádí v lokální anestezii pod kontrolou ultrazvukového obrazu. Provede se punkce) přední břišní stěny nebo se provede přístup kanálem B děložního hrdla: výběr závisí na úponu placenty v děloze. Dále se bez dotyku plodu odebírá materiál pro výzkum - částice choriových klků nebo placenty, plodová voda nebo krev z pupeční žíly. Při invazivních vyšetřeních se na plod nesahá, pokud není účelem vyšetření biopsie tkáně plodu! Dále těhotná žena zůstává nějakou dobu pod dohledem specialistů (4-5 hodin). Aby se předešlo možným komplikacím, mohou být ženě předepsány speciální léky. Pokud jsou během pozorování zaznamenány určité komplikace: existuje hrozba ukončení těhotenství, odtržení placenty atd., Pak je žena hospitalizována v nemocnici a komplikace jsou léčeny.
Typy invazivní diagnostiky
Existují následující typy invazivní prenatální diagnostiky:
- chorionbiopsie (biopsie choriových klků);
- placencentéza;
- amniocentéza;
- kordocentéza;
- biopsie fetální tkáně.
Biopsie choriových klků
Umožňuje provádět výzkum chromozomové sady plodu (například diagnóza Downova syndromu, Edwards, Patau) a genových mutací. První metoda provádění studie zahrnuje vaginální přístup: pod ultrazvukovou kontrolou se katétr (tenká trubička) zavede přes děložní čípek do plodového vajíčka. Po kontaktu s chorionem se s ním nasaje určité množství tkáně choria. Druhý způsob odběru choriové tkáně - břišní - injekční stříkačkou přes přední břišní stěnu. Taková studie se také provádí pod kontrolou ultrazvuku. Biopsie choriových klků se provádí v 11.–12. týdnu těhotenství.
Výsledek rozboru je znám 3-4 dny po odběru materiálu. Vzhledem k tomu, že studie se provádí až do 12 týdnů těhotenství, v případě potřeby se ukončení těhotenství provádí až do 12 týdnů, což je pro tělo ženy nejbezpečnější.
Při provádění biopsie choria hrozí falešně pozitivní nebo falešně negativní výsledky, což se vysvětluje fenoménem „placentární mozaiky“ – neidentifikace genomu embryonálních a choriových buněk.
Dále je zde riziko potratu, riziko krvácení u ženy, riziko infekce plodu a také riziko nepříznivého průběhu těhotenství s Rh konfliktem. Při Rh-konfliktu v těle Rh-negativní matky se vytvářejí protilátky, které ničí červené krvinky plodu. Provedení choriové biopsie může stimulovat produkci protilátek.
Je třeba poznamenat, že obecně je riziko všech těchto komplikací malé: není větší než 2%.
Placentocentéza
Placentocentéza(biopsie placenty) je odběr vzorku placentárních částic obsahujících fetální buňky, a tedy veškerého jeho chromozomálního genetického materiálu k vyšetření. Placentocentéza je podobná choriové biopsii, protože placenta je to, co se chorion vyvíjí v průběhu času, ale provádí se později - 12-22 týdnů těhotenství. Analýza se připravuje několik dní. Hlavním úkolem placentocentézy je identifikace chromozomálních a genových onemocnění u plodu.
Lékař pod ultrazvukovou kontrolou propíchne ženě přední břišní stěnu jehlou a odebere kousek placenty k dalšímu vyšetření. Vzhledem k tomu, že studie se provádí ve druhém trimestru těhotenství, pokud je zjištěna patologie, ukončení těhotenství je traumatičtější než časné termíny.
Komplikacemi placentocentézy může být abrupce placenty, hrozba potratu, ale jejich pravděpodobnost je minimální.
Amniocentéza
Amniocentéza je metoda získávání plodové vody. Tato metoda umožňuje stanovit větší počet ukazatelů. Kromě genových a chromozomálních onemocnění je možné stanovit biochemické ukazatele (ukazatele metabolismu), pomocí kterých lze usuzovat na případné metabolické poruchy, přítomnost některých onemocnění. Například pomocí amniocentézy se zjišťuje stupeň zralosti plic plodu (retence lecitinu a sfingomyelinu), přítomnost hypoxie (kyslíkové hladovění), Rh konflikt - stav, kdy protilátky proti Rh-pozitivním fetálním erytrocytům jsou produkovány v těle Rh-negativní matky, zatímco erytrocyty je plod zničen a produkty rozpadu erytrocytů se dostávají do plodové vody.
Studie je možná od 15-16 týdnů těhotenství. Za ultrazvukové kontroly se do dutiny děložní přes přední stěnu břišní zavede injekční stříkačka, do které se odebere materiál 20-30 ml. Do injekční stříkačky se kromě samotné plodové vody dostává i malé množství buněk plodu (ztluštělý epitel), které se také vyšetřují.
Výsledek analýzy po amniocentéze je hotov za 2-3 týdny (pro provedení jsou zapotřebí speciální živná média, protože získaných buněk je málo a je třeba je množit, dále určité vývojové metody a dostatek času).
Mezi možné komplikace patří potrat, únik plodové vody, infekční komplikace, krvavý výtok z genitálního traktu, zhoršení průběhu Rh konfliktu. Pravděpodobnost komplikací v této studii je menší než při provádění biopsie chorionu.
Kordocentéza- Jedná se o punkci cév pupeční šňůry. Materiál se odebírá punkcí přední břišní stěny těhotné (pod ultrazvukovou kontrolou) a odběrem pupečníkové krve. Studie se provádí po 20. týdnu těhotenství. Kordocentéza umožňuje provádět téměř všechna vyšetření, která lze provést z běžného krevního testu (hormonální vyšetření, biochemické parametry, infekce, imunologické stavy atd.), a stejně jako všechny ostatní metody pomáhá identifikovat genová a chromozomální onemocnění. Tato metoda se používá nejen jako diagnostický postup, ale i jako léčebný - k podávání léků, nitroděložní transfuzi krve plodu - např. při těžkém Rh konfliktu.
Pomocí amniocentézy a kordocentézy lze také diagnostikovat infekce (při podezření na infekci). Komplikací zákroku se může stát i ukončení těhotenství.
Biopsie fetální tkáně jako diagnostický postup prováděný ve druhém trimestru těhotenství pod ultrazvukovou kontrolou. Pro diagnostiku závažných dědičných kožních onemocnění (hyperkeratóza, ichtyóza - onemocnění, při kterých je narušen proces keratinizace kůže, povrchová vrstva kůže ztlušťuje, kůže se podobá rybím šupinám) se odebírá biopsie kůže plodu. Technika získávání materiálu je podobná té, která je popsána výše, ale na konci speciální jehly, která je vložena do děložní dutiny, jsou pinzety, které vám umožňují získat malou oblast pokožky plodu. Dále se provádí studie, která vám umožní objasnit přítomnost dědičných kožních onemocnění. Pro diagnostiku svalových onemocnění se provádí biopsie svalů plodu.
Jak se používá materiál? K výzkumu se používá tkáň získaná jako výsledek konkrétního postupu. Uvádíme hlavní typy:
cytogenetické- pomocí této metody se zjišťuje přítomnost dalších nebo chybějících chromozomů (detekce Downova syndromu - 21. chromozom navíc, Klinefelterova - chromozom X navíc, Turnerův syndrom - nedostatek chromozomu X u ženského plodu).
Molekulární genetika- pomocí této metody se zjišťuje přítomnost defektů uvnitř chromozomů, to znamená přítomnost genových mutací, které způsobují některá onemocnění: hemofilii, fenylketonurii, Duchennovu svalovou dystrofii, cystickou fibrózu.
Biochemické(určení stupně zralosti plic plodu, hypoxie plodu) a další (určení přítomnosti a závažnosti Rhesusova konfliktu).
Při dodržení všech pravidel a předpisů pro invazivní diagnostiku je hlavním rizikem uvedených výkonů hrozba potratu. V kvantitativním vyjádření jsou to 2–3 %. Tato čísla však nepřevyšují riziko stejného problému u jiných těhotných žen. Mezitím je získaný výsledek nesmírně důležitý pro předpověď zdraví nenarozeného dítěte, protože tyto diagnostické metody jsou nejpřesnější.
1 Prenatální diagnostika (před – „před“, natalis – „týkající se porodu“) umožňuje zjistit stav plodu před porodem.
2 Chorion je prekurzor placenty, je připojen ke stěně dělohy.
K posouzení charakteru průběhu těhotenství a stavu plodu se v řadě případů používají invazivní diagnostické metody, z nichž některé jsou prováděny s echografickou kontrolou.
Významnou součástí prenatálních invazivních studií je cytogenetická diagnostika chromozomálních onemocnění. V těchto případech jsou indikacemi pro jeho provedení: věk matky 35 let a více; narození dítěte s chromozomální patologií v rodině; nosič rodinné chromozomální anomálie; podezření na přítomnost vrozených vývojových vad u plodu; přítomnost echografických příznaků chromozomální patologie; odchylka hladin sérových mateřských markerů.
O volbě metody invazivní diagnostiky rozhodují příslušné indikace, gestační věk, stav těhotné a přihlíží se i k jejímu souhlasu.
V prvním trimestru těhotenství se nejčastěji provádí transcervikální nebo transabdominální aspirace choriových klků. Ve II. trimestru se provádí amniocentéza, transabdominální aspirace placentárních klků a transabdominální kordocentéza (punkce pupečníkových cév).
Invazivní zákroky se provádějí za přítomnosti výsledků gynekologického vyšetření těhotné ženy a laboratorních údajů (testy krve a moči, testy na syfilis, HIV, hepatitidu B a C, rozbor stěru z poševního výtoku atd. - dle na indikace).
4.8.1. Vyšetření plodové vody
Stanovení takových charakteristik plodové vody, jako je množství, barva, průhlednost, cytologické a biochemické složení, obsah hormonů, má v některých případech velký diagnostický význam pro posouzení charakteru průběhu těhotenství a stavu plodu.
Objem plodové vody lze stanovit jak pomocí klinických výzkumných metod (měření obvodu břicha a výšky děložního fundu, palpace), tak pomocí ultrazvukové diagnostiky. Při použití těchto metod lze nejpřesnější výsledky indikující abnormální množství plodové vody získat u těžkého oligohydramnia nebo polyhydramnia.
V hraničních situacích, projevujících se relativním nebo středním oligohydramnionem či polyhydramniem, je hodnocení objemu plodové vody do značné míry subjektivní. I při ultrazvuku s výpočtem indexu plodové vody je diagnostická hodnota metody nízká.
Při podezření na abnormální množství plodové vody je důležitým diagnostickým kritériem dynamická kontrola rychlosti změny jejich množství.
Pomocí amnioskopie se provádí transcervikální vyšetření dolního pólu močového měchýře, které umožňuje určit barvu plodové vody, jejich konzistenci, identifikovat příměs mekonia nebo krve, přítomnost vloček příp. lubrikant podobný sýru. Indikacemi k tomuto diagnostickému postupu jsou podezření na chronickou hypoxii plodu, postgravidita, izoserologická inkompatibilita krve matky a plodu. Mezi kontraindikace patří zánětlivá onemocnění pochvy a děložního čípku, placenta previa.
Plodová voda může být získána pro biochemické, hormonální, imunologické, cytologické nebo genetické studie pomocí amniocentézy.
Amniocentéza. Transabdominální přístup." />
Rýže. 4.42. Amniocentéza. transabdominální přístup.
1 - děložní čípek; 2 - vagína; 3 - plodová voda; 4 - děloha; 5 - placenta.
Indikací k tomuto diagnostickému postupu je nejčastěji nutnost cytogenetické diagnostiky chromozomálních onemocnění. Ve vzácnějších případech se provádí amniocentéza s hypoxií plodu, izoserologickou inkompatibilitou krve matky a plodu, k posouzení stupně zralosti plodu (poměrem koncentrace lecitinu a sfingomyelinu nebo počtem nejaderných lipidů obsahujících „ oranžové" buňky), nutnost mikrobiologického vyšetření plodové vody. Kontraindikace - hrozba potratu a infekce genitálního traktu. Zákrok se provádí pod ultrazvukovým vedením, přičemž se volí přístup v závislosti na umístění placenty a plodu. V tomto případě se provádí jak transabdominální (obr. 4.42), tak transcervikální amniocentéza.
Mezi komplikace této manipulace patří předčasné prasknutí plodové vody, předčasný porod, poranění plodu, abrupce placenty, poškození pupeční šňůry, poranění močového měchýře a střev matky, chorioamnionitida.
4.8.2. Fetální krevní test
Výsledky studie krve plodu, získané z pupeční šňůry nebo z cév kůže hlavy, poskytují spolehlivé a důležité informace o jeho stavu.
Krev z cév pupečníku se získává transabdominální kordocentézou, která spočívá v propíchnutí cév pupeční šňůry pod echografickou kontrolou.
Indikacemi k provedení tohoto diagnostického výkonu je nutnost diagnostiky chromozomálních onemocnění u plodu karyotypizací, podezření na intrauterinní infekci, hypoxii plodu, izoserologická inkompatibilita krve matky a plodu. Kordocentéza se provádí po 18 týdnech těhotenství. Kontraindikace jsou stejné jako u amniocentézy.
Z komplikací jsou nejčastější předčasné prasknutí plodové vody, předčasné ukončení těhotenství, krvácení z proražené cévy.
Během porodu se ke studiu kapilární krve plodu získává z cév kůže hlavy pomocí amnioskopu. V získaném vzorku krve je vyhodnocena hodnota pH (koncentrace volných vodíkových iontů). Při hodnotě pH vyšší než 7,25 se má za to, že plod netrpí hypoxií a jeho stav je kvalifikován jako normální. Pokud je hodnota pH v rozmezí od 7,20 do 7,24, pak se má za to, že u plodu dochází k mírné hypoxii a je třeba přijmout opatření ke zvýšení stupně jeho okysličení. Hodnota pH pod 7,20 ukazuje na těžkou hypoxii plodu doprovázenou metabolickou acidózou, která vyžaduje urgentní porod.
4.8.3. Nasycení plodu kyslíkem během porodu
Jednou z moderních objektivních a bezpečných metod hodnocení funkčního stavu plodu při porodu je pulzní oxymetrie, což je neinvazivní metoda pro kontinuální stanovení saturace plodu kyslíkem (SpO2), která odráží saturaci hemoglobinu v arteriální krvi kyslík.
Hodnota saturace je vyjádřena jako procento hladiny oxyhemoglobinu k součtu koncentrací oxyhemoglobinu a odkysličeného hemoglobinu (s výjimkou karboxyhemoglobinu a methemoglobinu):
V moderní spotřebiče technika stanovení hodnoty saturace je založena na dvou principech. Za prvé, oxyhemoglobin a deoxygenovaný hemoglobin mají různou schopnost absorbovat a odrážet světlo v závislosti na jeho vlnové délce. V použitých senzorech vyzařují LED střídavě červené a infračervené světlo, které mají různé vlnové délky.
Za druhé, objem arteriální krve v tkáních a tím i schopnost absorbovat světlo krví se mění v důsledku její pulzace v důsledku srdečních tepů. Během systoly se v důsledku zvýšení objemu krve v tkáni zvyšuje absorpce světla a v diastole se proto snižuje. V tomto případě se nepřímo mění i množství odraženého světla.
V přístrojích používaných pro výzkum musí být snímač pulzního oxymetru v přímém kontaktu s kůží plodu. Fotodetektor senzoru, umístěný ve stejné rovině jako světlo emitující prvky, měří odražené světlo, jehož velikost je nepřímo úměrná množství absorbovaného světla.
Na základě analýzy charakteristik červeného a infračerveného světla odraženého od krevního toku umístěného pod senzorem pulzní oxymetr odhaduje míru saturace během studie.
Moderní pulzní oxymetry jsou kalibrovány podle standardů pro hodnoty saturace měřené ve vzorcích krve plodu během porodu, které spolehlivě odrážejí hypoxii plodu.
Pulzní oxymetrie se používá u porodu s cefalickou prezentací plodu, absencí fetálního močového měchýře a otevřením děložního čípku alespoň o 3 cm.Kontraindikací použití techniky je krvavý výtok z genitálního traktu, placenta previa, mnohočetná těhotenství, přítomnost infekcí, jizva na děloze.
Před zahájením studie se senzor pulzního oxymetru zavedený do děložní dutiny umístí na tvář plodu nebo do spánkové části bez chloupků, čímž se eliminuje zkreslení signálu odraženého světla.
Zakřivený tvar pracovní plochy senzoru a tlak ze stěn dělohy umožňují jeho těsnou fixaci na hlavičce plodu v místě aplikace. Senzor zároveň nepoškozuje tkáně porodních cest matky a tkáně plodu Doba registrace SpO2 je 60 minut a více V některých případech může být senzor špatně držen mezi hlavičkou plodu a vnitřním povrchem plodu. děložní stěny, pokud je hlavička plodu vložena nesprávně.
Při normálním průběhu porodu se hodnota saturace pohybuje v průměru od 45 do 65 % a od jejich začátku do konce postupně klesá o 5-10 %.
V tomto případě dochází k určitým změnám hodnoty saturace v závislosti na fázích děložní kontrakce. Nejvyšší hodnoty SpO2 jsou zaznamenány v pauze mezi stahy dělohy. Na začátku kontrakce dochází k mírnému poklesu hodnoty saturace, následuje zvýšení na vrcholu kontrakce (srovnatelné s hodnotou SpO2 mezi kontrakcemi) a výrazný pokles na konci kontrakce.
Charakter změn hodnoty saturace při kontrakcích je dán řadou faktorů: změnami hemodynamiky v děložních tepnách a v tepnách pupečníku, změnami hodnoty nitroděložního tlaku, změnami srdeční frekvence plodu.
Při hypoxii plodu se ukazatele saturace v průměru snižují o 15-20% ve srovnání s normou. Stupeň poklesu saturace plodu během porodu je přímo závislý na závažnosti hypoxie.
V rozporu se stavem plodu dochází také ke vzorci změn hodnoty SpO2 v závislosti na fázích děložní kontrakce. Snížení hodnoty SpO2, zaznamenané na začátku kontrakce, se nejvíce projeví na vrcholu děložní kontrakce, následované zvýšením, když se děloha uvolní. Čím výraznější hypoxie, tím nižší je hodnota SpO2 na vrcholu kontrakce. Takové změny jsou nepříznivým prognostickým znakem spojeným s vysokým rizikem komplikací hypoxické geneze u plodu.
Metoda fetální pulzní oxymetrie má oproti jiným metodám hodnocení stavu plodu během porodu řadu výhod, protože rychleji reaguje na změny obsahu kyslíku v krvi plodu. Pulzní oxymetrii je však nejvhodnější použít, pokud jsou podle CTG známky naznačující závažné poruchy plodu. Kritická hodnota pro plod je saturace nižší než 30 %.
Rychlý pokles saturace na méně než 30 %, zejména v kombinaci s nepříznivými známkami CTG (bradykardie, snížená variabilita bazální frekvence, hluboké pozdní decelerace), je indikací k nouzovému porodu do břicha. Je-li to však možné, je vhodné posoudit hodnotu pH krve z cév kůže hlavičky plodu. Pokud je zároveň hodnota pH vyšší než 7,25, pak je možné pokračovat ve vedení porodu přirozenými porodními cestami. Při pH 7,24-7,20 a nižším je nutný nouzový porod do břicha.
Pokud je na pozadí nepříznivých příznaků CTG hodnota saturace vyšší než 30%, pak je plod ve skutečnosti dostatečně zásoben kyslíkem a nedochází u něj k hypoxii.
Existuje jasný vztah mezi stupněm saturace hemoglobinu kyslíkem v arteriální krvi plodu během porodu a stavem novorozence. Nízká hladina FSpO2 (méně než 30 %) také koreluje s nízkou hladinou pH krve u novorozenců (pH se zvýšením deficitu bazí (BE) a snížením počtu pufrových bazí (BB), což společně indikuje hypoxii u novorozenců, provázené metabolickou acidózou.Ukazatele KOS a složení krve plynů u novorozenců udává stupeň hypoxie v intranatálním období, což potvrzuje nízké Apgar skóre při narození a klinické projevy komplikací hypoxické geneze.
Výsledky fetální pulzní oxymetrie tedy umožňují nejen včas vyřešit otázku taktiky vedení porodu a zvolit Nejlepší cesta porodu, ale také předpovídat perinatální výsledky.
Metoda pulzní oxymetrie je snadno použitelná a lze ji použít v porodnických institucích jakékoli úrovně. Použití fetální pulzní oxymetrie nezvyšuje riziko intrauterinní infekce plodu a nezvyšuje výskyt poporodních pyozánětlivých komplikací v šestinedělí.
4.8.4. Biopsie choriových klků
Pomocí tohoto diagnostického postupu se získávají choriové vilózní buňky pro karyotypizaci plodu, v případě potřeby cytogenetickou diagnostiku chromozomálních onemocnění a také pro určení pohlaví plodu. Manipulace se provádí jak transcervikálně, tak transabdominálně v časných stádiích těhotenství (10-14 týdnů) nebo transabdominálně ve 20.-24. týdnu pod echografickou kontrolou. Odběr choriové tkáně se provádí aspirací. Kontraindikacemi jsou hrozba potratu a infekce genitálního traktu.
Mezi komplikace patří krvácení, tvorba subchoriálních hematomů, potrat, intrauterinní infekce.
4.8.5. Fetoskopie
K objasnění přítomnosti anomálie ve vývoji plodu jeho přímým vyšetřením se používá fetoskopie. Touto metodou se přes endoskop zavedený transabdominálně do amniové dutiny vyšetřují části plodu a v případě potřeby se odebírají vzorky plodové vody, krve nebo tkání plodu. Kontraindikace - hrozba potratu a intrauterinní infekce.
Mezi komplikace fetoskopie patří předčasné prasknutí plodové vody, předčasné ukončení těhotenství, méně časté krvácení a intrauterinní infekce.
Prenatální diagnostika je soubor metod a postupů, jejichž průchod umožňuje identifikovat patologie plodu i v děloze. Medicína pokročila tak daleko, že nyní je možné s vysokou mírou pravděpodobnosti dozvědět se o genetických selháních a anomáliích ve vývoji nenarozeného dítěte dlouho před jeho narozením. Bez ohledu na výsledky invazivních a neinvazivních metod prenatální diagnostiky rozhodují o pokračování v nošení nebo o ukončení těhotenství výhradně rodiče. Navíc je díky prenatálnímu screeningu možné s naprostou jistotou určit otcovství a pohlaví miminka.
Metody prenatální diagnostiky dědičných onemocnění včetně genetických odchylek jsou primárně indikovány u rizikových těhotných žen. Některé z chromozomálních patologií lze detekovat brzy (v období 13-22 týdnů).
Downův syndrom
Tato chromozomální porucha se vyskytuje nejčastěji, v průměru u jednoho z 800 novorozenců. Výrazná vlastnost lidí narozených s Downovým syndromem je přítomnost chromozomu 47 – zdravý člověk jich má 46, tedy 23 párů. Děti s tímto vrozeným onemocněním vypadají jinak. Navíc u speciálních dětí je často diagnostikován strabismus, problémy se sluchem, závažné poruchy kardiovaskulárního systému, gastrointestinálního traktu a mentální nevyvinutí.
Stávající metody prenatální diagnostiky lidských dědičných onemocnění umožňují určit porušení podle určitých parametrů. Zejména následující indikátory naznačují vysokou pravděpodobnost patologie:
- rozšířená zóna límce;
- nepřítomnost nosní kosti (avšak, a pokud je přítomna, pokud je její velikost pod normálem).
Nepřímým příznakem Downova syndromu může být porušení již vytvořených úseků střeva. Zkušení specialisté si všimnou i chromozomálních patologických změn podle výsledků krevního testu těhotné ženy. Ale pro stanovení konečné diagnózy a rozhodnutí o budoucím osudu plodu jsou nutné závěry přímých metod prenatální diagnostiky.
Shereshevsky-Turner syndromy a X-trisomie
Méně častá genetická porucha, ke které dochází, když jeden z chromozomů X chybí nebo je poškozen. To také vysvětluje, proč se Shereshevsky-Turnerův syndrom vyskytuje pouze u žen. Pokud během těhotenství nebyly aplikovány metody prenatální diagnostiky dědičných onemocnění, pak po narození dítěte rodiče okamžitě zaznamenají příznaky onemocnění. U takových dětí je zaznamenána retardace růstu, podváha. Dívky se syndromem Shereshevsky-Turner budou vizuálně odlišit od svých vrstevnic krátkým a ztluštělým krkem, abnormálním tvarem boltců a ztrátou sluchu. V dospívání dochází k opoždění puberty, mléčné žlázy se plně nevyvíjejí, menstruace se nedostavuje. Intelektuální myšlení většinou nebývá ovlivněno, ale dospělé ženy s touto genetickou poruchou nemohou mít děti.
Syndrom X-trisomie se stejně jako předchozí vrozená patologie vyskytuje pouze u žen. Mentální retardace, sexuální nezralost, neplodnost jsou hlavní příznaky onemocnění. Příčinou poruchy je přítomnost tří X chromozomů v genotypu.
Hemofilie
Toto onemocnění spojené s porušením funkcí koagulace krve je dědičné. Nemocní jsou většinou muži, zároveň je ale nositelkou hemofilického genu matka, která nemoc přenáší z otce na své syny. Incest (vztahy rodičů) zvyšuje riziko rozvoje patologie, v důsledku čehož dochází k mutaci chromozomu X v jednom z genů.
Klinefelterův syndrom
K této patologii dochází, pokud se v genotypu objeví další ženský chromozom. Trpí tím pouze muži. Pacienti prožívají fyzické a vývoj řeči, tělesná stavba je nepřiměřená, genitálie nevyzrávají. U chlapců s Klinefelterovým syndromem jsou prsní žlázy zvětšeny podle ženského typu, dochází ke slabému růstu tělesného ochlupení. Genetické onemocnění je často doprovázeno epilepsií, schizofrenií a diabetes mellitus. Ve většině případů mají lidé s Klinefelterovým syndromem mírnou mentální retardaci. V dospělosti pacienti obtížně navazují kontakty s jinými lidmi, mají sklony k alkoholismu.
Jiné intrauterinní patologie
Není možné přeceňovat význam metod prenatální diagnostiky dědičných onemocnění.
Kromě indikovaných chromozomálních abnormalit lze in utero určit další selhání ve vývoji plodu:
- Anomálie ve formování mozku a lebečních kostí. Nejběžnějším příkladem je hydrocefalus, který se vyskytuje na pozadí nerovnováhy v produkci a absorpci mozkomíšního moku. Hypoxie může v pozdějších stádiích vyvolat hydrocefalus, infekční choroby, kouřící matka.
- Srdeční vady. Šance na úspěšnou léčbu nitroděložní patologie se zvyšují, pokud se operace provádí v prvních dnech a v těžkých případech v prvních hodinách po narození.
- Absence nebo nedostatečné rozvinutí vnitřních orgánů. Anomálii lze odhalit pomocí nepřímých metod prenatální diagnostiky (ultrazvukový screening) po dobu 13-17 týdnů. Nejčastěji se zjistí nepřítomnost druhé ledviny nebo přítomnost třetího orgánu. Patologie může být doprovázena zpomalením růstu a celkovým vývojem plodu, nedostatkem tvorby plodové vody, změnami placenty.
- Deformované končetiny.
Zjistěte více o výzkumu
Jak již bylo uvedeno, prenatální diagnostické metody se konvenčně dělí na invazivní a neinvazivní (přímé a nepřímé).
Do první skupiny patří zákroky, které nepředstavují žádné nebezpečí jak pro matku, tak pro její nenarozené miminko. Neinvazivní metody prenatální diagnostiky neznamenají provádění chirurgických zákroků, které by mohly způsobit poranění plodu. Takové studie jsou ukázány všem nastávajícím matkám bez ohledu na věk, chronická nebo dědičná onemocnění v historii. Neinvazivní metody prenatální diagnostiky jsou obvykle komplexem dvou povinných postupů – ultrazvuku a rozboru krevního séra těhotné ženy.
Kolikrát musí těhotné ženy podstoupit ultrazvuk
Ultrazvukový screening patří do kategorie plánovaných a povinných výkonů. Není vhodné toto vyšetření odmítat: postup je neškodný, nepřináší žádné nepohodlí, a co je nejdůležitější, pomáhá určit, jak dobře se dítě vyvíjí v děloze a zda existuje i sebemenší šance na nějaké odchylky.
- V prvním trimestru je možné díky screeningu co nejpřesněji určit gestační věk, vyloučit mimoděložní vývoj plodového vajíčka a přítomnost hydatidiformního driftu, zjistit počet embryí a ujistit se, že jsou životaschopná . První ultrazvuková diagnostika se provádí za 6-7 týdnů. Pokud žena před tímto těhotenstvím potratila, zjistí se, zda hrozí spontánní přerušení.
- Ve druhém trimestru (přibližně v 11-13 týdnu) mohou rodiče dostat odpověď na otázku pohlaví očekávaného miminka. Samozřejmě, že během tříměsíčního těhotenství nelze s naprostou jistotou říci, zda se páru narodí chlapec nebo dívka. Přesněji řečeno, lékař bude schopen říci o pohlaví dítěte asi za pár měsíců. Plánovaný ultrazvuk druhého trimestru je povinný, protože umožňuje včas odhalit možné malformace vnitřních orgánů a vyloučit chromozomální patologie.
- Třetí ultrazvukový screening se provádí po dobu 22-26 týdnů. Studie odhaluje normy nebo zpoždění ve vývoji plodu, diagnostikuje hladinu plodové vody.
Screening krevního séra na přítomnost chromozomálních patologií
Studie se provádí na základě vzorků krve odebraných ze žíly nastávající matky. Screening se zpravidla provádí v období od 16 do 19 týdnů, ve vzácných případech je povoleno provést analýzu později. Rozboru séra lékaři říkají triple test, protože poskytuje informace o třech látkách, na kterých ve skutečnosti závisí příznivý průběh těhotenství (alfa-fetoprotein, lidský choriový gonadotropin a nekonjugovaný estriol).
Tato metoda prenatální diagnostiky pomáhá odhalit fetální anomálie a chromozomální abnormality s přesností až 90 %. Druhou nejčastější patologií, po Downově syndromu, jsou Edwardsův a Patauův syndrom. Novorozenci s takovými odchylkami se v devíti z deseti případů nedožijí ani prvního roku.
Odhalit nitroděložní anomálie v časných stádiích není možné, nelze proto opomíjet plánovanou diagnostiku. Podle výsledků ultrazvukového vyšetření v 11.-13. týdnu může mít lékař podezření na abnormality a odeslat ženu na upřesňující screening krevního séra.
Invazivní metody prenatální diagnostiky
Výzkumné postupy zahrnující instrumentální průnik do dělohy jsou předepisovány těhotným ženám, pokud rutinní screeningy ukázaly špatné výsledky. Při invazivním vyšetření je odebrán biomateriál (vzorky buněk a tkání plodu, placenty, plodové vody, fetálních membrán) za účelem jeho podrobného laboratorního prostudování.
Amniocentéza
Relativně bezpečný postup, protože riziko potratu během jeho provádění nepřesahuje 1%. Amniocentéza je odběr vzorků plodové vody ke studiu jejího chemického složení prostřednictvím punkce. Závěrem odborníci určují stupeň zralosti plodu, určují pravděpodobnost hypoxie, přítomnost Rh konfliktu mezi plodem a ženou. Nejčastěji se studie provádí po 15-16 týdnech.
Choriová biopsie
Optimálním obdobím pro tuto metodu prenatální diagnostiky je první trimestr. Po 12 týdnech se chorionová biopsie neprovádí. Podstata metody prenatální diagnostiky: pomocí katetru zavedeného do děložního čípku specialisté odebírají vzorky choriových tkání. Manipulace se provádí v lokální anestezii. Výsledný materiál je odeslán na chromozomální studie, které mohou potvrdit nebo vyloučit skutečnost, že jde o genetickou anomálii. Během biopsie je pravděpodobnost potratu nízká - ne více než 1%.
Tento typ invazivní diagnostiky má vedlejší efekty. Nejčastěji si ženy po zákroku stěžují na bolest v podbřišku, slabé krvácení. Nepříjemné pocity a nepohodlí nenaznačují odchylku, neovlivňují vývoj nenarozeného dítěte a procházejí za pár dní.
Indikací pro choriovou biopsii může být dědičné onemocnění, jako je cystická fibróza. S touto patologií je narušena produkce proteinu odpovědného za transport tuků, v důsledku čehož jsou trávicí procesy pacienta narušeny, imunita je snížena. Toto onemocnění není léčeno, ale včasná diagnóza umožňuje dítěti poskytnout všechny potřebné podmínky pro boj s nemocí.
Analýza fetální tkáně
Vyjmenovat prenatální diagnostické metody, které umožní včasné rozpoznání nitroděložní patologie, není tak jednoduché. Ale přesto existuje jeden postup, který zaujímá zvláštní místo mezi invazivními studiemi - biopsie fetálních tkání. Obvykle se provádí ve druhém trimestru těhotenství. Samotný proces se provádí pod dohledem několika specialistů a zahrnuje použití ultrazvukového zařízení. Účelem této diagnózy je odběr vzorků kůže plodu. Výsledky analýzy umožní vyloučit nebo potvrdit dědičná onemocnění epidermis.
Žádný ultrazvuk nemůže stanovit přesnou pravděpodobnost rozvoje kožních patologií, jako je albinismus, ichtyóza nebo hyperkeratóza. Prenatální diagnostické metody, které zahrnují průnik do dělohy, otevírají lékařům více možností.
Jednou z indikací pro biopsii tkání plodu je podezření na ichtyózu. Tato genetická porucha je extrémně vzácná charakteristický rys je deformace epiteliálních tkání a jejich získání vzhledu podobného rybím šupinám. Kůže zrohuje, zhrubne, odlupuje se, vysychá, nehtové ploténky se deformují. Toto onemocnění je pro plod extrémně nebezpečné – většina případů končí potratem nebo porodem mrtvého plodu. Děti narozené s takovou vadou jsou bohužel odsouzeny k záhubě – jen málo z nich se dožije prvního měsíce. Po včasném odhalení onemocnění budou moci rodiče rozhodnout o ukončení těhotenství z důvodu neživotaschopnosti plodu.
Kordocentéza
Když mluvíme krátce o metodách prenatální diagnostiky, nelze nezmínit nejnebezpečnější postup pro matku a plod. Kordocentéza je závažný invazivní zákrok, jehož účelem je odběr pupečníkové krve a její další laboratorní rozbor. Za optimální období pro výkon je považován druhý trimestr, zejména 22-25 týdnů.
Lékaři se rozhodnou uchýlit se k této invazivní metodě prenatální diagnostiky v případě, kdy jsou jiné manipulace nepřijatelné kvůli dlouhé době těhotenství. Kromě toho musí být studie provedena podle přísných indikací:
- věk těhotné ženy přesahuje 35 let;
- neuspokojivé ukazatele biochemického krevního testu;
- vysoká pravděpodobnost konfliktu Rhesus;
- dědičné patologie u jednoho z rodičů.
Kordocentéza se neprovádí, pokud má nastávající maminka vysoké riziko potratu nebo nezhoubný nádor dělohy. V období recidiv infekčních a chronických onemocnění je postup nepřijatelný.
Informativnost kordocentézy umožňuje použití této metody k detekci chromozomálních onemocnění. Kromě genetických abnormalit se používá k diagnostice Ducheshenovy dystrofie, cystické fibrózy, hemolytického onemocnění plodu a několika tisíc dalších onemocnění.
Fetoskopie
Další moderní metoda prenatální diagnostiky, která spočívá v zavedení sondy do dělohy pro vizuální vyšetření plodu. Vyšetření se provádí v 18-19 týdnu těhotenství. Fetoskopie se používá ve vzácných případech a pro nejpřísnější lékařské indikace, protože riziko potratu v důsledku průniku do zařízení může být až 10%.
Mezi další invazivní diagnostiky patří placentobiopsie (odběr vzorků placenty a jejich laboratorní vyšetření) a rozbor moči plodu.
Indikace k invazivním výkonům
Jak již bylo zmíněno, ne všechny metody prenatální diagnostiky jsou nutné. Ne každá nastávající maminka musí absolvovat komplexní vyšetření s průnikem do dělohy. Jakákoli z invazivních studií je spojena s rizikem pro plod, a proto je diagnostika předepisována ze zdravotních důvodů, mezi které patří:
- zralý věk jednoho nebo obou rodičů (matka starší 35 let a otec 45 let);
- závěry nepřímých diagnostických metod indikujících vývoj vad;
- narození dítěte s genetickým onemocněním v rodině;
- nebezpečné infekční nemoci přenesené na těhotnou ženu (plané neštovice, zarděnky, toxoplazmóza, herpes atd.);
- matka nesoucí hemofilní gen;
- odchylka od normy biochemických parametrů;
- příjem velké dávky záření od jednoho nebo obou rodičů před těhotenstvím.
Přítomnost v rizikové skupině dědičných genetických onemocnění vůbec neznamená, že se plod bude zcela jistě vyvíjet s poruchami. Pokud už má rodina například dítě s chromozomální patologií, je pravděpodobnost, že se druhé miminko narodí nemocné, mizivá. Převážná část párů ale přesto chce hrát na jistotu a ujistit se, že budoucí dědic nemá žádné neřesti.
Výsledky prenatálního screeningu se liší vysoká úroveň spolehlivost a důvěryhodnost. Výzkumy se provádějí s cílem vyvrátit obavy budoucích rodičů z patologie nebo je připravit na narození zvláštního miminka.
Lékaři by měli dát doporučení ohledně potřeby invazivní diagnostiky a předepsat studii: porodník-gynekolog, specialista na genetiku, neonatolog a dětský chirurg. V tomto případě záleží konečné rozhodnutí na matce. Nejčastěji se rodičům nabízí doplňkové vyšetření v dospělosti. Existují však výjimky z jakéhokoli pravidla: děti s Downovým syndromem se často rodí mladým ženám.
