Studiu. Prima întâlnire cu o femeie însărcinată, de regulă, are loc în ambulatoriu (clinica antenatală, centre perinatale), dar se întâmplă și într-un spital. La prima vizită a pacientului, medicul trebuie să efectueze un sondaj cu o anamneză aprofundată (generală și obstetrico-ginecologică), să evalueze starea generală, organele genitale și, dacă este necesar, să utilizeze metode suplimentare de examinare. Toate informatiile primite sunt consemnate in cardul de ambulatoriu al gravidei sau in istoricul nasterii in spital.
Datele pașaportului. Atentie la varsta gravidei, in special la primipara. Cursul complicat al sarcinii și al nașterii se observă mai des la primiparele „vârstnice” (peste 30 de ani) și „tinere” (sub 18 ani). Vârsta unei gravide de 35 de ani și peste necesită diagnostic prenatal din cauza riscului mai mare de a avea un copil cu patologii congenitale și ereditare.
Reclamații. În primul rând, ei află motivele care au determinat-o pe femeie să solicite ajutor medical. O vizită la medic în primul trimestru de sarcină este de obicei asociată cu încetarea menstruației și asumarea sarcinii. Adesea, în această perioadă de sarcină, pacienții se plâng de greață, vărsături și alte tulburări de sănătate. Cu un curs complicat de sarcină (un avort spontan care a început, o sarcină ectopică, boli ginecologice concomitente), pot exista scurgeri sângeroase din tractul genital. Plângerile cu privire la încălcări ale funcțiilor organelor interne pot fi cauzate de boli extragenitale (cardiovasculare, boli ale sistemului respirator, rinichi, sistemul digestiv etc.).
Plângerile femeilor însărcinate trebuie tratate cu mare atenție și consemnate într-un document medical.
Condiții de muncă și de viață. Riscurile profesionale, domestice și de mediu care pot afecta negativ cursul sarcinii și dezvoltarea fătului sunt atent verificate (locuirea în regiuni nefavorabile pentru mediu, muncă fizică grea, munca asociată cu vibrații, substanțe chimice, un computer, sarcini statice prelungite etc.). Asigurați-vă că puneți întrebări despre fumat (inclusiv pasiv), alcoolism, dependență de droguri.
Ereditatea și bolile trecute. Aceștia află dacă familia gravidei și/sau soțului ei a avut sarcini multiple, boli ereditare (boli psihice, boli de sânge, tulburări metabolice), precum și anomalii de dezvoltare congenitale și ereditare la rudele apropiate.
Este necesar să obțineți informații despre toate bolile transferate anterior, începând din copilărie. Așa că, de exemplu, rahitismul suferit în copilărie poate provoca deformări pelvine, ceea ce va complica cursul rulourilor. Semnele indirecte ale rahitismului din trecut sunt dentiția tardivă și începutul mersului, deformările scheletice etc. Poliomielita, tuberculoza în copilărie pot duce, de asemenea, la încălcări ale structurii pelvine. Rujeola, rubeola, reumatismul, amigdalita, amigdalita recurentă și alte boli infecțioase fac adesea fetele să rămână în urmă în dezvoltarea fizică și sexuală. Difteria vulvei și vaginului poate fi însoțită de formarea de constricții cicatrici.
Sunt clarificate și bolile netransmisibile și infecțioase transferate la vârsta adultă. Bolile sistemului cardiovascular, ficatului, plămânilor, rinichilor și altor organe pot complica cursul sarcinii și nașterii, iar sarcina și nașterea pot, la rândul lor, exacerba bolile cronice sau pot provoca recăderi.
Dacă a existat un istoric al intervențiilor chirurgicale, atunci este mai bine să obțineți documente medicale despre acestea cu recomandări de la specialiști cu privire la tactica de a efectua o sarcină reală și o naștere. De mare importanță sunt informațiile despre leziunile anterioare (craniu, pelvis, coloană vertebrală etc.).
funcția menstruală. Aflați la ce vârstă a apărut prima menstruație (menarha), după ce perioadă de timp s-a stabilit menstruația regulată; durata ciclului menstrual, durata menstruației, cantitatea de sânge pierdută, durere; dacă natura menstruației s-a schimbat după debutul activității sexuale, naștere, avort; prima zi a ultimei menstruații.
funcția sexuală. Ei colectează informații despre debutul activității sexuale, află ce căsătorie este la rând, dacă există dureri și scurgeri de sânge în timpul actului sexual, ce metode de contracepție au fost folosite înainte de sarcină și intervalul de la începutul activității sexuale regulate până la debutul sarcinii. Absența sarcinii în decurs de 1 an de activitate sexuală regulată fără utilizarea contraceptivelor poate indica infertilitate și poate indica anumite tulburări ale sistemului reproducător.
De asemenea, sunt necesare informații despre soțul (partenerul) gravidei: starea sa de sănătate, vârsta, profesia, fumatul, alcoolismul, dependența de droguri.
Istoric ginecologic. Este necesar să obțineți informații despre bolile ginecologice anterioare care pot afecta cursul sarcinii, nașterea și perioada postpartum (fibroame uterine, tumori și formațiuni tumorale ale ovarelor, boli ale colului uterin etc.). O atenție deosebită trebuie acordată intervențiilor chirurgicale anterioare asupra organelor genitale, în primul rând asupra uterului, ducând la formarea unei cicatrici (miomectomie). Este necesar un extras de la o instituție medicală cu o descriere detaliată a operației efectuate. De exemplu, în cazul miomectomiei, este necesar să se obțină informații despre accesul intervenției chirurgicale (laparotomică sau laparoscopică), cu sau fără deschiderea cavității uterine etc.
Aflați plângerile gravidei cu privire la scurgerile patologice din tractul genital (abundente, purulente, mucoase, sângeroase etc.), care pot indica o boală ginecologică.
Este important să obțineți informații despre bolile cu transmitere sexuală din trecut (infecție cu HIV, sifilis, gonoree, chlamydia etc.).
Istoric obstetrical. În primul rând, este necesar să clarificăm care este sarcina reală (în primul rând, repetată) și ce fel de naștere urmează.
În literatura străină se disting următoarele concepte.
- Nulligravida - o femeie care nu este în prezent însărcinată și nu are antecedente de sarcină.
- Gravida - o femeie care este în prezent însărcinată sau a avut sarcini în trecut, indiferent de rezultatul acestora. În timpul primei sarcini, o femeie este considerată primigravida (primigravida), iar in sarcinile ulterioare – reinsarcinata (multigravida).
- Nullipara - o femeie care nu a avut niciodată o sarcină care a ajuns la termenul unui făt viabil; ea poate sau nu să fi avut anterior sarcini care s-au încheiat cu avort la o dată mai devreme.
- Primipara - o femeie care a avut o sarcină (unică sau multiplă) până la termenul nașterii unui făt viabil.
- Multipara - o femeie cu antecedente de mai multe sarcini, la termen până la termenul unui făt viabil (22 de săptămâni de sarcină, greutate fetală 500 g, înălțime 32-34 cm).
Notați numărul de avorturi artificiale sau spontane (avorturi spontane). Dacă au existat avorturi, atunci în ce stadiu al sarcinii au fost însoțite de complicații (endometrită, boli inflamatorii uter, perforație uterină etc.). Dacă este posibil, specificați cauza avortului spontan. Avorturile premergătoare sarcinii pot duce la avort spontan, un curs patologic al nașterii.
Femeile multipare primesc informații detaliate despre modul în care au decurs sarcinile și nașterea anterioare. Dacă au existat complicații ale sarcinii (preeclampsie, avort spontan etc.), atunci sunt necesare informații detaliate despre aceasta, deoarece acestea sunt importante în prezicerea cursului și a rezultatului acestei sarcini și a nașterii viitoare. Aflați dacă nașterea a fost în timp util, prematură sau tardivă, spontană sau operativă (cezariană, pense obstetricale, extracția fătului cu vid).
La nașterea prin cezariană, este necesar să se clarifice, dacă este posibil, indicațiile pentru aceasta, dacă a fost efectuată în mod planificat sau de urgență, cum a decurs perioada postoperatorie, în ce zi după operație pacientul a fost externat.
Când se face o anamneză obstetricală, trebuie acordată o atenție deosebită stării copilului la naștere (greutate, lungime, scor Apgar, dacă copilul a fost externat din maternitate sau transferat în a 2-a etapă de alăptare și în legătură cu ce) , precum și dezvoltarea psihofizică a copilului în prezent. În cazul unui rezultat nefavorabil, este necesar să se afle în ce stadiu a avut loc decesul fătului/nou-născutului: în timpul sarcinii (moartea antenatală), în timpul nașterii (moartea intranatală), în perioada neonatală timpurie (moartea postnatală). De asemenea, ar trebui să clarifice cauza posibilă a morții (asfixie, traumatisme la naștere, boală hemolitică, malformații etc.).
Informațiile detaliate despre evoluția și rezultatele sarcinilor și nașterii anterioare ne permit să identificăm pacienții cu risc ridicat care au nevoie de o atenție specială și o monitorizare mai atentă.
Examinare obiectivă. După ce se familiarizează cu anamneza, pacienții trec la un studiu obiectiv, care începe cu o examinare.
La inspecţie acordați atenție creșterii femeii însărcinate, fizicului, grăsimii, stării pielii, mucoaselor vizibile, glandelor mamare, mărimii și formei abdomenului.
Pielea in timpul sarcinii poate avea anumite trasaturi: pigmentarea fetei, zona mameloanelor, linia alba a abdomenului. În a doua jumătate a sarcinii apar adesea așa-numitele benzi de sarcină. Pieptenii, ulcerele pe piele necesită o examinare specială. Paloarea pielii și a membranelor mucoase vizibile, cianoza buzelor, îngălbenirea pielii și a sclerei, umflarea sunt semne ale unui număr de boli grave.
LA semne obiective sarcina anterioară și nașterea includ o scădere a tonusului mușchilor peretelui abdominal anterior, prezența striuri gravidarum.
Acordați atenție fizicului, posibilelor deformații ale scheletului, deoarece acestea pot afecta structura pelvisului.
Încălcări ale reglării hormonale a sistemului reproducător pot duce la subdezvoltarea glandelor mamare, la exprimarea insuficientă a creșterii părului în regiunea axilară și pe pubis sau, dimpotrivă, la creșterea excesivă a părului pe față, extremități inferioare și de-a lungul liniei mediane. a abdomenului. La femei, caracteristicile masculinizării sunt posibile - umerii largi, structura masculină a pelvisului.
Trebuie evaluată severitatea țesutului adipos subcutanat. Atât obezitatea alimentară, cât și cea endocrină de gradul II-III afectează negativ cursul sarcinii și nașterii.
Măsurați înălțimea și determinați greutatea corporală a gravidei. Atunci când se determină greutatea corporală, ar trebui să se țină seama nu de valorile sale absolute, ci de indicele de masă corporală, care este calculat ținând cont de înălțimea pacientului [greutatea corporală în kilograme / (înălțimea în metri) 2], care este în mod normal 18-25 kg/m2. Cu statură mică (150 cm și mai jos), se observă adesea îngustarea pelvisului în diferite grade, femeile de statură mare au adesea un pelvis de tip masculin.
Examinarea abdomenului în al treilea trimestru de sarcină vă permite să aflați abateri de la cursul său normal. In sarcina normala si pozitia corecta a fatului, abdomenul are forma ovoida (ovoida); cu polihidramnios, abdomenul este sferic, dimensiunea lui depășește norma pentru vârsta gestațională așteptată; în poziția transversală a fătului, abdomenul ia forma unui oval transversal. Cu supraîntinderea sau divergența mușchilor peretelui abdominal anterior (mai des la multipare), abdomenul poate fi lăsat. Forma abdomenului se schimbă și cu un bazin îngust.
Examinarea organelor interne(sistem cardiovascular, plămâni, organe digestive, rinichi), precum și sistemul nervos, se efectuează conform sistemului general acceptat în terapie.
Examen obstetric include determinarea dimensiunii uterului, examinarea pelvisului, evaluarea poziției fătului în uter pe baza unor tehnici obstetricale speciale. Metodele de examinare obstetricală depind de vârsta gestațională.
În primul trimestru de sarcină, dimensiunea uterului este determinată de un examen vaginal-abdominal cu două mâini, care începe cu o examinare a organelor genitale externe. Studiul se desfășoară în mănuși de cauciuc sterile pe scaun ginecologic. Femeia stă întinsă pe spate, are picioarele îndoite la articulațiile șoldului și genunchilor și divorțată; la examinarea pe pat, se pune o rolă sub sacrum.
Organele genitale externe sunt tratate cu o soluție antiseptică. Labiile mari și mici sunt despărțite cu degetele I și II ale mâinii stângi și inspectează organele genitale externe (vulva), membrana mucoasă de la intrarea în vagin, deschiderea externă a uretrei, canalele excretoare ale glandelor mari. a vestibulului şi a perineului.
Pentru a examina pereții vaginului și ai colului uterin, examinare cu oglinzi. Acest lucru determină cianoza din cauza sarcinii și diferite modificări patologice în boala vaginului și a colului uterin. Oglinzile vaginale (Fig. 6.1) sunt pliabile, în formă de lingură, din metal sau din plastic. Speculul pliat este introdus în bolta vaginului într-o formă închisă, apoi pliurile sunt deschise, iar colul uterin devine disponibil pentru inspecție. Pereții vaginului sunt examinați cu îndepărtarea treptată a oglinzii din vagin.
Orez. 6.1. Oglinzi vaginale (A - pliabil, B - în formă de lingură, C - ridicare)Cu o examinare vaginală (deget). degetele mâinii stângi răspândite labiile mari și mici; degetele mâinii drepte (II și III) sunt introduse în vagin, degetul I este retras în sus, IV și V sunt apăsate pe palmă și se sprijină pe perineu. Aceasta determină starea mușchilor planșeului pelvin, a pereților vaginului (pliere, extensibilitate, slăbire), bolțile vaginului, colul uterin (lungime, formă, consistență) și orificiul extern al colului uterin (închis, deschis, rotund sau sub formă de fante).
Un criteriu important pentru nașterile anterioare este forma orificiului extern al colului uterin, care la cele care au născut are forma unei fante longitudinale, iar la cele care nu au născut este rotundă sau punctată (Fig. 6.2) . Femeile care au născut pot avea modificări cicatriciale după rupturi ale colului uterin, vaginului și perineului.
După palparea colului uterin, treceți la examen vaginal-abdominal cu două mâini(Fig. 6.3). Cu degetele mâinii stângi apăsați ușor pe peretele abdominal spre cavitatea pelviană spre degetele mâinii drepte, situate în fornixul anterior al vaginului. Adunând degetele ambelor mâini de examinare, palpați corpul uterului și determinați-i poziția, forma, dimensiunea și consistența. După aceea, încep să studieze trompele uterine și ovarele, mișcând treptat degetele ambelor mâini de la colțul uterului către pereții laterali ai pelvisului. Pentru a determina capacitatea și forma bazinului, se examinează suprafața interioară a oaselor pelvisului, cavitatea sacră, pereții laterali ai pelvisului și simfiza.
Când se examinează o femeie însărcinată în trimestrul II-III, este necesar să se măsoare circumferința abdomenului la nivelul buricului (Fig. 6.4) și înălțimea fundului uterin (Fig. 6.5) cu o bandă centimetrică când femeia stă întinsă pe spate. Înălțimea fundului uterului deasupra articulației pubiene poate fi determinată și de un tazomer. Aceste măsurători sunt efectuate la fiecare vizită la femeia însărcinată și compară datele obținute cu standardele gestaționale.
În mod normal, până la sfârșitul sarcinii, circumferința abdominală nu depășește 100 cm, iar înălțimea fundului uterin este de 35-36 cm.O circumferință abdominală de peste 100 cm se observă de obicei cu polihidramnios, sarcină multiplă, făt mare, poziţia transversală a fătului şi obezitatea.
Determinarea dimensiunii pelvisului pare extrem de important, deoarece scăderea sau creșterea lor poate duce la o întrerupere semnificativă în cursul travaliului. Dimensiunile bazinului mic sunt de cea mai mare importanță în timpul nașterii, care se apreciază prin măsurarea anumitor dimensiuni ale pelvisului mare cu ajutorul unui instrument special - un tazomer (Fig. 6.6).
Tazomerul are forma unui compas, echipat cu o scară pe care se aplică diviziuni în centimetri și jumătate de centimetru. La capetele ramurilor tazomerului se află nasturi care se aplică la punctele proeminente ale pelvisului mare, strângând oarecum țesutul adipos subcutanat. Pentru a măsura dimensiunea transversală a ieșirii pelvisului, a fost proiectat un tazomer cu ramuri încrucișate.
Bazinul se măsoară cu femeia întinsă pe spate, cu stomacul gol și picioarele îndoite. Medicul devine în dreapta gravidei cu fața ei. Ramurile tazomerului sunt ridicate în așa fel încât degetele I și II să țină butoanele. Scara cu diviziuni este îndreptată în sus. Degetele arătătoare caută punctele, distanța dintre care urmează să fie măsurată, apăsând butoanele ramurilor despărțite ale tazomerului spre ele. Pe scară marcați valoarea mărimii corespunzătoare.
Determinați dimensiunile transversale ale pelvisului - distantia spinarum, distantia cristarun, distantia trochanterica și dimensiune dreaptă - conjugata externă.
Distantia spinarum - distanța dintre spinele iliace anterioare superioare. Butoanele tazomerului sunt apăsate pe marginile exterioare ale coloanelor anterioare superioare. Această dimensiune este de obicei de 25-26 cm (Fig. 6.7, a).
Distantia cristarum - distanța dintre punctele cele mai îndepărtate ale crestelor iliace. După măsurare distantia spinarum nasturii tazomerului sunt mutati de la spini dar la marginea exterioara a crestelor iliace pana se determina distanta cea mai mare. În medie, această dimensiune este de 28-29 cm (Fig. 6.7, b).
Distantia trochanterica - distanța dintre trohanterele mari ale femurului. Se determină punctele cele mai proeminente ale frigăruilor mari, iar butoanele tazomerului sunt apăsate împotriva lor. Această dimensiune este de 31-32 cm (Fig. 6.7, c).
Raportul dimensiunilor transversale este de asemenea important. În mod normal, diferența dintre ele este de 3 cm; o diferență mai mică de 3 cm indică o abatere de la normă în structura pelvisului.
Conjugla o externă- conjugat extern, permițând să se judece indirect dimensiunea directă a pelvisului mic. Pentru a o măsura, o femeie ar trebui să se întindă pe partea stângă, îndoindu-și piciorul stâng la articulațiile șoldului și genunchiului și să-și țină piciorul drept întins. Butonul unei ramuri a tazomerului este plasat în mijlocul marginii superioare exterioare a simfizei, celălalt capăt este apăsat pe fosa supracacrală, care este situată sub procesul spinos al vertebrei lombare V, corespunzătoare colțului superior. a rombului sacral. Puteți determina acest punct prin alunecarea degetelor în jos pe procesele spinoase ale vertebrelor lombare. Fosa este ușor de identificat sub proiecția procesului spinos al ultimei vertebre lombare. Conjugatul exterior are în mod normal 20-21 cm (Fig. 6.7, d).
Conjugatul extern este important - după mărimea sa se poate judeca dimensiunea conjugatului adevărat (mărimea directă a intrării în pelvisul mic). Pentru a determina conjugatul adevărat, scădeți din lungimea conjugatului exterior9 cm. De exemplu, dacă conjugatul exterior este20 cm, atunci adevăratul conjugat este11 cm; dacă conjugatul exterior are o lungime18 cm, atunci valoarea adevărată este egală cu9 cmetc.
Diferența dintre conjugatul extern și adevăratul depinde de grosimea sacrului, a simfizei și a țesuturilor moi. Grosimea oaselor și a țesuturilor moi la femei este diferită, astfel încât diferența dintre dimensiunea conjugatelor exterioare și adevărate nu corespunde întotdeauna exact cu 9 cm. Conjugatul adevărat poate fi determinat mai precis de conjugatul diagonal.
Diagonal conjugat ( conjuigata diagonalis) este distanța dintre marginea inferioară a simfizei și partea cea mai proeminentă a promontoriului sacrului. Această distanță poate fi măsurată numai în timpul examenului vaginal, dacă degetul mijlociu ajunge la promontoriul sacral (Fig. 6.8). Dacă acest punct nu poate fi atins, atunci distanța depășește 12,5-13 cm și, prin urmare, dimensiunea directă a intrării în pelvis se află în intervalul normal: egală sau mai mare de 11 cm.Dacă este atinsă pelerina sacră, atunci punctul de contact cu marginea inferioară se fixează pe simfiza brațului, iar apoi se măsoară această distanță în centimetri.
Pentru a determina conjugatul adevărat, se scade 1,5–2 cm din dimensiunea conjugatului diagonal.
Dacă în timpul examinării unei femei există o suspiciune de îngustare a ieșirii pelvisului, atunci se determină dimensiunile planului de ieșire.
Dimensiunile orificiului de evacuare a pelvisului sunt determinate după cum urmează. Femeia stă întinsă pe spate, picioarele ei sunt îndoite la articulațiile șoldurilor și genunchilor, divorțată și trase până la burtă.
Mărime dreaptă ieșirea pelvisului se măsoară cu un tazometru convențional. Un buton al tazomerului este apăsat la mijlocul marginii inferioare a simfizei, celălalt până la vârful coccisului (Fig. 6.9, a). Dimensiunea rezultată (11 cm) este mai mare decât cea adevărată. Pentru a determina dimensiunea directă a orificiului pelvin, scădeți 1,5 cm (grosimea țesutului) din această valoare. Într-un pelvis normal, dimensiunea directă a avionului este de 9,5 cm.
Dimensiunea transversală ieșire - distanța dintre suprafețele interioare ale oaselor ischiatice - este destul de greu de măsurat. Această mărime se măsoară cu un centimetru sau un tazomer cu ramuri încrucișate în poziția unei femei pe spate cu picioarele aduse la burtă. În această zonă există țesut adipos subcutanat, astfel încât la dimensiunea rezultată se adaugă 1-1,5 cm.În mod normal, dimensiunea transversală a orificiului pelvin este de 11 cm (Fig. 6.9, b).
În aceeași poziție, femeile măsoară caracteristicile pelvisului mic unghiul pubian, aplicând I degetele pe arcadele pubiene. Cu dimensiunea normală și forma normală a pelvisului, unghiul este de 90 °.
La deformarea oaselor pelvine se măsoară dimensiunile oblice ale pelvisului. Acestea includ:
Distanța de la coloana iliacă anterioară superioară a unei părți la coloana posterior superioară a celeilalte părți și invers;
Distanța de la marginea superioară a simfizei până la coloanele posterioare superioare drepte și stângi;
Distanța de la fosa supra-sacră la spinii anterioare superioare drepte sau stângi.
Dimensiunile oblice ale unei laturi sunt comparate cu dimensiunile oblice corespunzătoare ale celeilalte. Cu o structură normală a pelvisului, dimensiunea dimensiunilor oblice pereche este aceeași. O diferență mai mare de 1 cm indică un bazin asimetric.
Dacă este necesar, pentru a obține date suplimentare despre dimensiunea pelvisului, corespondența acestuia cu dimensiunea capului fetal, deformările oaselor și articulațiilor acestora, se efectuează o examinare cu raze X a pelvisului - pelviometrie cu raze X (conform cu indicatii).
În scopul unei evaluări obiective a grosimii oaselor pelviene, se măsoară circumferința articulației încheieturii mâinii gravidei cu o bandă centimetrică (indicele lui Soloviev; Fig. 6.10). Valoarea medie a acestei circumferințe este de 14 cm.Dacă indicele este mai mare, se poate presupune că oasele pelvine sunt masive și dimensiunile cavității sale sunt mai mici decât s-ar aștepta din rezultatele măsurării pelvisului mare.
Semne indirecte ale unui fizic corect și dimensiuni normale pelvisul are forma și dimensiunea rombului sacral (rombul Michaelis). Marginea superioară a rombului Michaelis este ultima vertebră lombară, cea inferioară este
articulația sacrococcigiană, iar unghiurile laterale corespund spinilor iliaci posterior superioare (la statuia lui Venus de Milo se observă un romb sacral de formă clasică). În mod normal, gropile sunt vizibile în toate cele patru colțuri (Fig. 6.11). Dimensiunile rombului se măsoară cu o bandă centimetrică, în mod normal dimensiunea longitudinală este de 11 cm, dimensiunea transversală este de 10 cm.
Examen obstetric extern. terminologia obstetrica. Se palpează abdomenul în poziția gravidei pe spate cu picioarele îndoite la articulațiile șoldului și genunchiului. Doctorul se află în dreapta gravidei în fața ei.
La palparea abdomenului se determină starea peretelui abdominal, a mușchilor drepti abdominali (dacă există discrepanțe, proeminențe herniare etc.). Tonul mușchilor peretelui abdominal este mare importanță pentru cursul nașterii.
Apoi se procedează la determinarea mărimii uterului, a stării sale funcționale (tonul, tensiunea în timpul studiului etc.) și poziția fătului în cavitatea uterină.
De mare importanță este determinarea poziției fătului în uter. În trimestrul III de sarcină, mai ales înainte de naștere și în timpul nașterii, se determină articulația, poziția, poziția, aspectul, prezentarea fătului (Fig. 6.12).
În timpul palpării abdomenului se folosesc așa-numitele metode externe de cercetare obstetricală (metodele lui Leopold). Leopold (1891) a propus un sistem de palpare a abdomenului și tehnici tipice de palpare care au primit recunoaștere universală.
Primul examen obstetric extern(Fig. 6.13, a). Scopul este de a determina înălțimea fundului uterin și partea fătului situată în fundul său.
Palmele ambelor mâini sunt așezate pe uter în așa fel încât să-i acopere strâns fundul, iar degetele sunt îndreptate unul față de celălalt cu falangele unghiilor. Cel mai adesea, la sfârșitul sarcinii, fesele sunt determinate în fundul uterului. De obicei, nu este dificil să le distingem de cap, deoarece capătul pelvin este mai puțin dens și nu are o sfericitate clară.
Primul examen obstetric extern face posibilă aprecierea vârstei gestaționale (după înălțimea fundului uterului), poziția fătului (dacă una dintre părțile sale mari este determinată în fundul uterului, atunci există o poziție longitudinală) și prezentare (dacă fesele sunt determinate în fundul uterului, atunci partea de prezentare este capul).
Al doilea examen obstetric extern(Fig. 6.13, b). Scopul este de a determina poziția fătului, care este judecată de locația spatelui și a părților mici ale fătului (mânere, picioare).
Mâinile sunt deplasate din partea inferioară a uterului spre partea dreaptă și stângă până la nivelul buricului și mai jos. Apăsând ușor palmele și degetele ambelor mâini pe pereții laterali ai uterului, determinați spre ce direcție sunt îndreptate spatele și părțile mici ale fătului. Spătarul este recunoscut ca o suprafață largă și curbată. Părți mici ale fătului sunt determinate pe partea opusă sub formă de mici tuberculi mobili. La femeile multipare, din cauza flacabilității peretelui abdominal și a mușchilor uterului, părți mici ale fătului sunt mai ușor de palpat.
După direcția în care este îndreptat spatele fătului, poziția acestuia este recunoscută: spatele la stânga este prima poziție, spatele la dreapta este a doua poziție.
În procesul de efectuare a celei de-a doua numiri a unui examen obstetric extern, este posibil să se determine excitabilitatea uterului. Excitabilitatea este crescută dacă uterul se tensionează ca răspuns la palpare. Puteți determina cantitatea crescută de lichid amniotic prin simptomul fluctuației -
o mână preia împingerea celei opuse.
A treia recepție a examenului obstetric extern(Fig. 6.13, c). țintă -
determinați partea de prezentare și relația acesteia cu pelvisul mic.
O mână, de obicei dreaptă, acoperă partea de prezentare, după care se deplasează cu grijă această mână la dreapta și la stânga. Această tehnică vă permite să determinați partea de prezentare (cap sau fese), raportul dintre partea de prezentare și intrarea în pelvisul mic (dacă este mobil, atunci este situat deasupra intrării în pelvis, dacă este nemișcat, apoi stă la intrarea în pelvis sau în părțile mai adânci ale pelvisului mic).
A patra recepție a examenului obstetric extern(Fig. 6.13, d). țintă -
determinați partea de prezentare (capul sau fesele), locația părții de prezentare (deasupra intrării în pelvisul mic, la intrare sau mai adânc, unde exact), în ce poziție se află capul prezentator (îndoit sau neîndoit).
Medicul devine cu fața la picioarele unei gravide sau ale unei femei în travaliu și își pune palmele pe ambele părți ale părții inferioare a uterului. Cu degetele ambelor mâini îndreptate spre intrarea în pelvis, pătrundeți cu atenție și încet între partea de prezentare și secțiunile laterale ale intrării în pelvis și palpați zonele disponibile ale părții de prezentare.
Dacă partea de prezentare este mobilă deasupra intrării în pelvis, degetele ambelor mâini pot fi aduse aproape în întregime sub ea, în special la femeile multipare. De asemenea, determină prezența sau absența simptom de vot, caracteristic capului. Pentru a face acest lucru, palmele ambelor mâini sunt apăsate strâns pe secțiunile laterale ale capului fetal, apoi se face o împingere cu mâna dreaptă în regiunea jumătății drepte a capului. În acest caz, capul este respins spre stânga și transmite o împingere către mâna stângă .
În prezentarea cefalică, ar trebui să ne străduim să vă faceți o idee despre dimensiunea capului și densitatea oaselor craniului, locația occiputului, frunții și bărbiei, precum și relația dintre ele.
Folosind cea de-a patra tehnică, se poate determina prezența sau absența unui unghi între spatele capului și spatele fătului (cu cât bărbia este mai sus cu capul fixat la intrare, cu atât flexia este mai pronunțată și netezit unghiul dintre spatele capului și spate și invers, cu cât bărbia este mai jos, cu atât este mai extins capul), poziția și aspectul fătului în funcție de locul în care spatele capului, fruntea și bărbia sunt îndreptate. De exemplu, partea din spate a capului este întoarsă spre stânga și anterior - prima poziție, vedere frontală; bărbia este întoarsă spre stânga și înainte - a doua poziție, vedere din spate etc.
Cu prezentarea cefalică, este, de asemenea, necesar să se determine adâncimea capului. La al patrulea examen obstetric extern, degetele ambelor mâini fac o mișcare de alunecare de-a lungul capului în direcția către ele însele. Cu o poziție ridicată a capului fetal, atunci când este mobil deasupra intrării, puteți aduce degetele ambelor mâini sub acesta și chiar să-l îndepărtați de intrare (Fig. 6.14, a). Dacă în același timp degetele diverg, capul este situat la intrarea în pelvisul mic cu un segment mic (Fig. 6.14, b). Dacă mâinile care alunecă de-a lungul capului converg, atunci capul fie este situat ca un segment mare la intrare, fie a trecut prin intrare și a coborât în secțiuni mai profunde (planuri) ale pelvisului (Fig. 6.14, c). Dacă capul fetal este situat în cavitatea pelviană atât de jos încât îl îndeplinește complet, atunci de obicei nu este posibil să sondați capul cu metode externe.
Auscultatie. Bătăile inimii fătului la o femeie însărcinată și o femeie în travaliu sunt de obicei ascultate cu un stetoscop obstetric. Pâlnia lui largă este aplicată pe stomacul femeii.
Auscultarea dezvăluie zgomotele cardiace fetale. În plus, puteți surprinde și alte sunete care emană din corpul mamei: bătaia aortei abdominale, care coincide cu pulsul femeii; zgomote uterine „suflante” care apar în vasele de sânge mari care trec de-a lungul pereților laterali ai uterului (coincid cu pulsul femeii); zgomote intestinale neregulate. Zgomotele cardiace fetale oferă o idee despre starea fătului.
Zgomotele inimii fetale sunt auzite de la începutul celei de-a doua jumătate a sarcinii și devin mai clare în fiecare lună. Se aud din partea din spate a fătului și numai cu prezentarea facială, bătăile inimii fătului se aude mai clar din partea pieptului acestuia. Acest lucru se datorează faptului că, cu prezentarea facială, capul este extins la maxim, iar sânul este adiacent peretelui uterului mai aproape decât spatele.
Cu prezentare occipitală, bătăile inimii se aude bine sub buric în stânga în prima poziție, în dreapta - în a doua (Fig. 6.16). În prezentarea podologică, bătăile inimii se aude la sau deasupra buricului.
În poziții transversale, bătăile inimii se aude la nivelul buricului mai aproape de capul fetal.
În sarcinile multiple, bătăile inimii fetale sunt de obicei auzite clar în diferite părți ale uterului.
În timpul nașterii, când capul fetal este coborât în cavitatea pelviană și nașterea acestuia, bătăile inimii se aud mai bine mai aproape de simfiză, aproape de-a lungul liniei mediane a abdomenului.
METODE SUPLIMENTARE DE EXAMINARE ÎN OBSTETRICĂ ŞI PERINATOLOGIE
Evaluarea activității cardiace fetale. Activitatea cardiacă este cel mai precis și obiectiv indicator al stării fătului în perioadele ante și intranatale. Pentru evaluarea acestuia se utilizează auscultarea cu stetoscop obstetric, electrocardiografia (directă și indirectă), fonocardiografia și cardiotocografia.
Electrocardiografie indirectă efectuată prin aplicarea de electrozi pe peretele abdominal anterior al gravidei (electrodul neutru este situat pe coapsă). În mod normal, complexul ventricular este clar vizibil pe electrocardiogramă (ECG). QRS, uneori prong R. Complexele materne sunt ușor de diferențiat cu înregistrarea simultană a ECG-ului mamei. ECG-ul fetal poate fi înregistrat încă din săptămâna 11-12 de sarcină, dar poate fi înregistrat în 100% din cazuri doar până la sfârșitul celui de-al treilea trimestru. De regulă, electrocardiografia indirectă este utilizată după 32 de săptămâni de sarcină.
Electrocardiografia directă se efectuează prin aplicarea de electrozi pe capul fătului în timpul nașterii cu deschiderea colului uterin cu 3 cm sau mai mult. Unda atrială este observată pe un ECG direct. R, complex ventricular QRSşi prong T.
La analiza ECG antenatal, se determină frecvența cardiacă, ritmul, dimensiunea și durata complexului ventricular, precum și forma acestuia. În mod normal, ritmul bătăilor inimii este corect, ritmul cardiac variază de la 120 la 160 de minute, dintele R ascuțit, durata complexului ventricular este de 0,03-0,07 s, tensiunea este de 9-65 μV. Odată cu creșterea vârstei gestaționale, tensiunea crește treptat.
Fonocardiograma(FCG) al fătului este înregistrată atunci când un microfon este aplicat în punctul de a asculta cel mai bine zgomotele cardiace cu un stetoscop. Este de obicei reprezentată de două grupuri de oscilații care reflectă zgomotele cardiace I și II. Uneori sunt înregistrate tonuri III și IV. Durata și amplitudinea zgomotelor cardiace fluctuează semnificativ în al treilea trimestru de sarcină, în medie, durata primului ton este de 0,09 s (0,06-0,13 s), al doilea ton este de 0,07 s (0,05-0,09 s).
Cu înregistrarea simultană a ECG și FCG a fătului, este posibil să se calculeze durata fazelor ciclului cardiac: faze de contracție asincronă (AC), sistolă mecanică (Si), sistolă totală (So), diastolă (D) . Faza de contracție asincronă este detectată între începutul dintelui Q iar eu ton, durata lui este de 0,02-0,05 s. Sistola mecanică este distanța dintre începutul tonului I și II și durează de la 0,15 la 0,22 s.
Sistola generală include o sistolă mecanică și o fază de contracție asincronă. Durata sa este de 0,17-0,26 s. Diastola se calculează ca distanța dintre începutul tonului II și I, durata acesteia este de 0,15-0,25 s. Raportul dintre durata sistolei totale și durata diastolei la sfârșitul unei sarcini necomplicate este în medie de 1,23.
În ciuda conținutului ridicat de informații, metodele de electrocardiografie și fonocardiografie fetală sunt laborioase, iar analiza datelor obținute durează mult timp, ceea ce limitează utilizarea lor pentru o evaluare rapidă a stării fetale. În acest sens, în prezent, cardiotocografia este utilizată pe scară largă în practica obstetrică (din săptămâna 28-30 de sarcină).
Cardiotocografia. Există cardiotocografie indirectă (externă) și directă (internă). In timpul sarcinii se foloseste doar cardiotocografia indirecta; în prezent, este utilizat și la naștere, deoarece utilizarea senzorilor externi nu are practic contraindicații și nu provoacă complicații (Fig. 6.17).
Un senzor extern cu ultrasunete este plasat pe peretele abdominal anterior al mamei în locul celei mai bune audibilități a zgomotelor cardiace fetale, se aplică un tensiometru extern în zona fundului uterin. Când se utilizează metoda de înregistrare internă în timpul nașterii, un electrod spiral special este fixat pe pielea capului fetal.
Studiul cardiotocogramei (CTG) începe cu determinarea ritmului bazal (Fig. 6.18). Ritmul bazal este înțeles ca valoarea medie între valorile instantanee ale bătăilor inimii fetale, care rămâne neschimbată timp de 10 minute sau mai mult; în același timp, accelerația și decelerația nu sunt luate în considerare.
La caracterizarea ritmului bazal, este necesar să se țină cont de variabilitatea acestuia, adică. frecvența și amplitudinea modificărilor instantanee ale ritmului cardiac fetal (oscilații instantanee). Frecvența și amplitudinea oscilațiilor instantanee sunt determinate pentru fiecare 10 minute ulterioare. Amplitudinea oscilațiilor este determinată de mărimea abaterii de la ritmul bazal, frecvența este determinată de numărul de oscilații în 1 min.
În practica clinică, următoarea clasificare a tipurilor de variabilitate a ratei bazale este cea mai utilizată:
Ritm silentios (monoton) cu amplitudine redusa (0,5 pe minut);
Ușor ondulat (5-10 pe minut);
Unduitoare (10-15 pe minut);
Saltator (25-30 pe minut).
Variabilitatea amplitudinii oscilațiilor instantanee poate fi combinată cu o modificare a frecvenței acestora.
Înregistrarea se efectuează în poziția femeii din partea stângă timp de 40-60 de minute.
Pentru unificarea și simplificarea interpretării datelor CTG prenatale, a fost propus un sistem de punctare (Tabelul 6.1).
Tabelul 6.1. Scala de evaluare cardiacă fetală prenatală
Un scor de 8-10 puncte indică stare normală făt, 5-7 puncte - indică semnele inițiale ale unei încălcări a vieții sale, 4 puncte sau mai puțin - la schimbări grave în starea fătului.
Pe lângă analiza activității cardiace fetale în repaus, folosind cardiotocografia, este posibil să se evalueze reactivitatea fătului în timpul sarcinii prin modificarea activității cardiace ca răspuns la mișcările spontane. Acesta este un test non-stres (NST) sau un test de stres pentru administrarea de oxitocină mamei, o scurtă reținere a respirației la inhalare sau expirație, stimulare termică a pielii abdomenului, exerciții fizice, stimulare a mameloanelor sau stimulare acustică.
Este recomandabil să începeți studiul activității cardiace fetale cu utilizarea NBT.
NestreccoTest. Esența testului este de a studia reacția sistemului cardiovascular fetal la mișcările sale. NST se numește reactiv dacă se observă două creșteri ale ritmului cardiac fetal sau mai mult în 20 de minute, cel puțin 15 pe minut și care durează cel puțin 15 s, asociate cu mișcările fetale (Fig. 6.19). NBT este considerat că nu răspunde la mai puțin de două creșteri ale frecvenței cardiace fetale cu mai puțin de 15 bătăi pe minut pentru mai puțin de 15 secunde timp de 40 de minute.
Testul cu oxitocina(test de stres contractil). Testul se bazează pe răspunsul sistemului cardiovascular fetal la contracțiile uterine induse. O femeie este injectată intravenos cu o soluție de oxitocină care conține 0,01 UI în 1 ml soluție izotonică de clorură de sodiu sau soluție de glucoză 5%. Testul poate fi evaluat dacă se observă cel puțin trei contracții uterine în decurs de 10 minute la o viteză de perfuzie de 1 ml/min. Cu capacități compensatorii suficiente ale sistemului fetoplacentar, ca răspuns la contracția uterului, se observă o accelerare pe termen scurt ușor pronunțată sau o decelerare precoce pe termen scurt.
Contraindicații la testul cu oxitocină: patologia atașării placentei și detașarea sa prematură parțială, amenințarea cu avort spontan, cicatrice uterină.
La determinarea stării fătului la naștere, CTG evaluează ritmul bazal al ritmului cardiac, variabilitatea curbei, precum și natura accelerațiilor lente (accelerații) și decelerațiilor (decelerațiilor) ale ritmului cardiac, comparându-le cu date care reflectă activitatea contractilă a uterului.
În funcție de momentul de apariție în raport cu contracțiile uterine, se disting patru tipuri de decelerații: dip 0, dip I, dip II, dip III. Cei mai importanți parametri ai decelerațiilor sunt durata și amplitudinea timpului de la debutul contracției până la debutul încetinirii. În studiul relațiilor de timp ale CTG și histogramelor, precoce (începutul scăderii ritmului cardiac coincide cu debutul unei contracții), târziu (30-60 s după debutul contracției uterine) și scade în afara unei contracții. (după 60 s sau mai mult) se disting.
Dip 0 apare de obicei ca răspuns la contracțiile uterine, mai rar sporadic, durează 20-30 de secunde și are o amplitudine de 30 pe minut sau mai mult. În a doua etapă a travaliului, nu are valoare diagnostică.
Dip 1 (decelerare timpurie) este o reacție reflexă a sistemului cardiovascular fetal la compresia capului sau a cordonului ombilical în timpul contracției. Decelerația timpurie începe simultan cu o contracție sau cu o întârziere de până la 30 de secunde și are un început și un sfârșit gradual (Fig. 6.20). Durata și amplitudinea decelerațiilor corespund duratei și intensității contracției. Dip 1 este la fel de comună în nașterile fiziologice și complicate.
Dip II (decelerație târzie) este un semn al circulației uteroplacentare afectate și al hipoxiei fetale progresive. Decelerația târzie apare în legătură cu contracția, dar este întârziată semnificativ - până la 30-60 s de la debut. Durata totală a decelerațiilor este de obicei mai mare de 1 min. Există trei grade de severitate ale decelerațiilor: ușoare (scăderea amplitudinii până la 15 pe minut), medie (16-45 pe minut) și severă (mai mult de 45 pe minut). Pe lângă amplitudinea și durata totală a decelerației târzii, severitatea procesului patologic reflectă timpul de refacere a ritmului bazal. Decelerațiile în formă de V, U și W se disting prin formă.
Dip III se numește decelerație variabilă. Aspectul său este de obicei asociat cu patologia cordonului ombilical și se explică prin stimularea nervului vag și hipoxie secundară. Amplitudinea decelerațiilor variabile variază de la 30 la 90 pe minut, iar durata totală este de 30-80 de secunde sau mai mult. Decelerațiile sunt foarte diverse ca formă, ceea ce complică foarte mult clasificarea lor. Severitatea decelerațiilor variabile depinde de amplitudine: ușoară - până la 60 pe minut, moderată - de la 61 la 80 pe minut și severe - mai mult de 80 pe minut.
În practică, cea mai convenabilă evaluare a stării fătului este momentul nașterii pe scara propusă de G.M. Savelieva (1981) (Tabelul 6.2).
Tabelul 6.2. Scala de evaluare a activității cardiace a fătului în timpul nașterii (Saveleva G.M., 1981)
Perioadă naştere | Opțiuni cardiac Activități | Normă | Iniţială semne hipoxie | Exprimat semne hipoxie |
Frecvența cardiacă bazală | Bradicardie (până la 100) tahicardie (nu mai mult de 180) | Bradicardie (mai puțin de 100) |
||
Fluctuații instantanee ale ritmului cardiac (ICHR) | Monotonitate periodică (0-2) | Monotonie persistentă (0-2) |
||
Reacția la luptă | Absent; creșterea amplitudinii MCHR; încetiniri timpurii | Încetiniri tardive pe termen scurt | Mult întârziere încetiniri |
|
Bradicardie | Bradicardie (mai puțin de 100 cu o scădere progresivă a frecvenței); tahicardie (mai mult de 180) |
|||
Monotonitate periodică | monoton; aritmie pronunțată |
|||
Reacția la împingere | Încetiniri timpurii (până la 80 pe minut); Încetiniri variabile în formă de W (până la 75-85 pe minut); creșteri pe termen scurt (până la 180 pe minut) | Încetiniri târzii (până la 60 pe minut); Încetiniri variabile în formă de W (până la 60 pe minut) | Lung reduceri tardive (până la 50 Intr-un minut); încetiniri variabile în formă de W pe termen lung (până la 40 pe minut) |
Când se utilizează cardiotocografia în timpul nașterii, este necesară o evaluare constantă a activității cardiace fetale pe toată durata lor.
Scanare cu ultrasunete (sonografie). Examinarea cu ultrasunete (ultrasunetele) este în prezent singura metodă extrem de informativă, inofensivă și neinvazivă care vă permite să monitorizați în mod obiectiv dezvoltarea embrionului încă de la primele etape și să efectuați monitorizarea dinamică a fătului. Metoda nu necesită pregătire specială a gravidei. În practica obstetrică se utilizează scanarea transabdominală și transvaginală.
Stabilirea sarcinii și evaluarea dezvoltării acesteia în stadiile incipiente sunt cele mai importante sarcini ale diagnosticului ecografic în obstetrică (Fig. 6.21).
Diagnosticul sarcinii uterine cu ultrasunete este posibil de la o dată cât mai devreme posibilă. Din a 3-a săptămână, un ou fetal începe să fie vizualizat în cavitatea uterină sub forma unei formațiuni eco-negative de formă rotunjită sau ovoidală cu un diametru de 5-6 mm. La 4-5 săptămâni, este posibil să se identifice un embrion - o bandă ecopozitivă de 6-7 mm. Capul embrionului este identificat de la 8-9 săptămâni sub forma unei formațiuni anatomice separate de formă rotunjită, cu un diametru mediu de 10-11 mm.
Cel mai precis indicator al vârstei gestaționale în primul trimestru este dimensiunea coccix-parietală (KTR) (Fig. 6.22). Când embrionul nu este încă vizibil sau este greu de detectat, este indicat să se folosească diametrul intern mediu al ovulului fetal pentru a determina vârsta gestațională.
Evaluarea activității vitale a embrionului în stadiile incipiente ale gestației se bazează pe înregistrarea activității sale cardiace și a activității motorii. Cu ultrasunete, este posibilă înregistrarea activității cardiace a embrionului din săptămâna 4-5. Ritmul cardiac crește treptat de la 150-160 pe minut în 5-6 săptămâni. la 175-185 pe minut la 7-8 săptămâni, urmată de o scădere la 150-160 pe minut la 12 săptămâni. Activitatea motorie este detectată de la 7-8 săptămâni.
Când se studiază dezvoltarea fătului în trimestrul II și III de sarcină, se măsoară dimensiunea biparietală și circumferința capului, diametrul mediu al toracelui, diametrele sau circumferința abdomenului și lungimea femurului, în timp ce se determină greutatea estimată a fătului (fig. 6.23).
Cu ajutorul echipamentelor moderne cu ultrasunete, a devenit posibilă evaluarea activității diferitelor organe și sisteme ale fătului. Majoritatea malformațiilor congenitale pot fi diagnosticate prenatal. Pentru evaluarea lor detaliată, se utilizează ecografie tridimensională, care oferă o imagine tridimensională.
Ecografia face posibilă determinarea cu precizie a locației, grosimii și structurii placentei. Cu scanarea în timp real, în special cu examenul transvaginal, o imagine clară a corionului poate fi obținută din 5-6 săptămâni de sarcină.
Un indicator important al stării placentei este grosimea acesteia cu creștere tipică pe măsură ce sarcina progresează. La 36-37 de săptămâni, creșterea placentei se oprește. Pe viitor, în cursul fiziologic al sarcinii, grosimea placentei scade sau rămâne la același nivel, însumând 3,3-3,6 cm.
Semnele ecografice ale modificărilor placentei pe măsură ce sarcina progresează sunt determinate de gradul de maturitate a acesteia în funcție de P. Grannum (Tabelul 6.3, Fig. 6.24).
Tabelul 6.3. Semne ecografice ale gradului de maturitate a placentei
grad maturitatea placentară | corionică membrană | Parenchimul | Bazal strat |
drept, neted | omogen | Neidentificat |
|
ușor ondulat | Puține zone de ecou | Neidentificat |
|
cu caneluri | Sigilii ecogenice liniare | Dispunerea liniară a zonelor ecogenice mici (linie punctată bazală) |
|
Cu depresiuni care ajung la stratul bazal | Garnituri rotunde cu depresiuni în centru | Zone ecogenice mari și parțial îmbinate, dând o umbră acustică |
Studiu Doppler al fluxului sanguin în sistemul mamă-placenta-făt. Există metode cantitative și calitative pentru evaluarea dopplerogramelor fluxului sanguin în vasul studiat. Folosit pe scară largă în obstetrică analiza calitativa. Valoarea principală în acest caz nu este valoarea absolută a vitezei de mișcare a sângelui, ci raportul dintre vitezele fluxului sanguin în sistolă (C) și diastolă (D). Cele mai utilizate sunt raportul sistolic-diastolic (SDO), indicele de pulsație (PI), pentru calculul căruia se ia în considerare suplimentar viteza medie a fluxului sanguin (CBR) și indicele de rezistență (IR) (Fig. 6.25). ).
Cea mai mare valoare practică în timpul sarcinii este studiul fluxului sanguin uteroplacentar: în arterele uterine, ramurile lor (spirale, arcuate, radiale) și artera ombilicală, precum și hemodinamica fetală: în aorta și vasele cerebrale ale fătului. În prezent, studiul fluxului sanguin venos la făt în ductus venos.
În timpul sarcinii necomplicate, rezistența vasculară periferică scade treptat, ceea ce se exprimă printr-o scădere a indicilor fluxului sanguin (Tabelul 6.4).
Tabelul 6.4. Parametrii Doppler în aorta fetală, artera cordonului ombilical și artera uterină în al treilea trimestru de sarcină necomplicată, M±m
O creștere a rezistenței vasculare, manifestată în primul rând printr-o scădere a componentei diastolice a fluxului sanguin, duce la o creștere a acestor indici.
Ecocardiografia Doppler a fătului este utilizată și în practica obstetrică. Are cea mai mare valoare practică în diagnosticul defectelor cardiace congenitale.
Cartografierea Color Doppler (CDM) este o combinație de informații bidimensionale despre impulsul eco și informații de culoare despre viteza fluxului sanguin în organele studiate. Rezoluția ridicată a dispozitivelor face posibilă vizualizarea și identificarea celor mai mici vase ale microvasculaturii. Acest lucru face ca metoda să fie indispensabilă în diagnosticul patologiei vasculare, în special, pentru detectarea sângerării retroplacentare; modificări vasculare în placentă (angiom), anastomozele acestora, ducând la perfuzia arterială inversă la gemeni, încurcarea cordonului ombilical. În plus, metoda permite evaluarea malformațiilor inimii și șunturilor intracardiace (de la ventriculul drept la stânga printr-un defect septal ventricular sau regurgitare prin valvă), identificarea caracteristicilor anatomice ale vaselor fetale, în special de calibru mic (artere renale, cercul lui Willis în creierul fetal). CDI oferă posibilitatea de a studia fluxul sanguin în ramurile arterei uterine (până la arterele spirale), ramurile terminale ale arterei ombilicale și spațiul intervilos.
Determinarea profilului biofizic al fătului. Dispozitivele cu ultrasunete în timp real permit nu numai evaluarea caracteristicilor anatomice ale fătului, ci și obținerea de informații destul de complete despre starea sa funcțională. În prezent, așa-numitul profil biofizic fetal (BFPP) este utilizat pentru a evalua starea intrauterină a fătului. Majoritatea autorilor includ în acest concept date și indicatori non-stres test determinați prin scanare cu ultrasunete în timp real: mișcări respiratorii, activitate motorie, tonus fetal, volum lichid amniotic, grad de maturitate placentară (Tabelul 6.5).
Opțiuni | 2 puncte | 1 punct | 0 puncte |
Test non-stres | 5 sau mai multe accelerații cu o amplitudine de cel puțin 15 pe minut și o durată de cel puțin 15 s, asociate cu mișcări fetale timp de 20 de minute | De la 2 la 4 accelerații cu o amplitudine de cel puțin 15 pe minut și o durată de cel puțin 15 s, asociate cu mișcări fetale în 20 de minute | 1 accelerație sau mai puțin în 20 de minute |
Activitatea fetală | Cel puțin 3 mișcări generalizate în 30 de minute | 1 sau 2 mișcări fetale generalizate în 30 de minute | Absența mișcărilor fetale generalizate în 30 de minute |
Mișcările respiratorii fetale | Cel puțin 1 episod de mișcări respiratorii care durează cel puțin 60 de secunde în 30 de minute | Cel puțin 1 episod de mișcări respiratorii care durează de la 30 la 60 de secunde în 30 de minute | Fără respirație sau respirație mai puțin de 30 de secunde în 30 de minute |
Tonusului muscular | 1 episod de întoarcere a membrelor fetale din poziția întinsă în poziția flectată sau mai mult | Cel puțin 1 episod de revenire a membrelor fetale de la extinse la flectate poziţie | Membrele în poziție extinsă |
Cantitatea de lichid amniotic | Buzunar vertical al unei zone libere de apă de 2-8 cm | 2 buzunare sau mai multe de lichid amniotic de 1-2 cm | Buzunar de lichid amniotic mai mic de 1 cm |
maturitate placenta | Corespunde vârstei gestaționale | Gradul III de maturitate până la 37 de săptămâni |
Sensibilitatea și specificitatea ridicată a BFPP sunt explicate printr-o combinație de markeri ai tulburărilor fetale acute (test non-stres, mișcări respiratorii, activitate motorie și tonus fetal) și cronice (volum de lichid amniotic, grad de maturitate placentară). NST reactiv, chiar și fără date suplimentare, indică o stare satisfăcătoare a fătului, cu NST nereactiv, este indicată ecografia altor parametri biofizici ai fătului.
Determinarea BFPP este posibilă deja de la începutul trimestrului III de sarcină.
Examinarea cu ultrasunete a creierului (neurosonografia) unui nou-născut. Indicațiile neurosonografiei în perioada neonatală timpurie sunt deficiența cronică de oxigen în perioada prenatală de dezvoltare, nașterea în prezentare podală, nașterea operativă, travaliul rapid și rapid, asfixia, precum și greutatea mare sau mică la naștere, simptomele neurologice.
Studiul se realizează folosind senzori sectoriali (3,5-7,5 MHz). Nu este necesară pregătirea medicală specială. Durata studiului este în medie de 10 minute.
La o examinare ecografică a creierului se obțin secvențial secțiuni standard în planul coronal și sagital prin fontanela mare (Fig. 6.26). Scanarea prin osul temporal al capului copilului permite o mai bună evaluare a stării spațiilor extracerebrale. Fluxul sanguin cerebral la copii este determinat în principal în arterele cerebrale anterioare și medii. Arterele apar pe ecran ca structuri pulsatorii. Vizualizarea este mult facilitată de utilizarea Doppler color. La analizarea curbelor vitezelor fluxului sanguin în vasele cerebrale se determină raportul sistolic-diastolic și indicele de rezistență.
Cu neurosonografie, este posibil să se diagnosticheze ischemia și edemul cerebral, modificări ale sistemului ventricular al creierului, hemoragii intracraniene de diferite localizări și severitate și malformații ale sistemului nervos central.
Examinarea lichidului amniotic include determinarea cantității, culorii, transparenței, compoziției biochimice, citologice și hormonale.
Determinarea cantității de lichid amniotic. Determinarea volumului de lichid amniotic cu ultrasunete poate fi subiectivă sau obiectivă. Un specialist cu experiență poate evalua cantitatea de lichid amniotic cu scanare longitudinală atentă (o cantitate mare de lichid între făt și peretele abdominal anterior al unei gravide cu polihidramnios, o scădere bruscă a numărului de spații libere de ecostructuri cu oligohidramnios).
Există criterii ecografice obiective semicantitative pentru evaluarea neinvazivă a cantității de lichid amniotic. Pentru a face acest lucru, măsurați adâncimea zonei libere a lichidului amniotic (buzunar vertical), a cărei valoare este în mod normal de la 2 la 8 cm uter. Într-o sarcină normală, IAI este de 8,1-18 cm.
Amnioscopie- examenul transcervical al polului inferior al vezicii fetale. În timpul amnioscopiei, se acordă atenție culorii și consistenței lichidului amniotic, amestecului de meconiu sau sânge, prezenței și mobilității fulgilor de lubrifiant cazeos. Indicațiile pentru amnioscopie sunt suspiciunea de hipoxie fetală cronică, postsarcină, incompatibilitatea izoserologică a sângelui matern și fetal. Pentru amnioscopie, gravida este asezata pe scaun ginecologic si se face un examen vaginal pentru a determina permeabilitatea canalului cervical. În condiții aseptice, un tub cu un dorn este introdus în canalul cervical prin deget sau după ce gâtul este expus de oglinzi. Diametrul tubului este selectat în funcție de deschiderea gâtului (12-20 mm). După îndepărtarea mandrinei și pornirea iluminatorului, tubul este poziționat în așa fel încât să fie vizibilă partea de prezentare a fătului, din care se reflectă fasciculul de lumină. Dacă dopul de mucus interferează cu examinarea, acesta este îndepărtat cu grijă cu un tupfer. Cu o locație joasă a placentei pe membranele fetale, un model vascular este clar vizibil. Contraindicații la amnioscopie: procese inflamatorii în vagin și col uterin, placenta previa.
Amniocenteza- o operatie al carei scop este obtinerea de lichid amniotic pentru studii biochimice, hormonale, imunologice, citologice si genetice. Rezultatele ne permit să judecăm starea fătului.
Indicațiile pentru amniocenteză sunt incompatibilitatea izoserologică a sângelui matern și fetal, hipoxia fetală cronică (prelungirea sarcinii, preeclampsie, boli extragenitale ale mamei etc.), determinarea gradului de maturitate fetală, diagnosticul prenatal al sexului acestuia, necesitatea cariotipării în cazuri de suspiciune de patologie congenitală sau ereditară a fătului, cercetare microbiologică.
În funcție de locul puncției, există amniocenteză transvaginală și transabdominală. Operația se efectuează sub ghidaj ecografic, alegând cel mai convenabil loc de puncție în funcție de localizarea placentei și a părților mici ale fătului (Fig. 6.27).
În timpul amniocentezei transabdominale, după tratamentul peretelui abdominal anterior cu un antiseptic, se efectuează anestezie a pielii, țesutului subcutanat și spațiului subaponevrotic cu o soluție de novocaină 0,5%. Pentru cercetare luați 10-15 ml de lichid amniotic. La gravidele sensibilizate la Rh, atunci când este necesar un studiu de densitate optică a bilirubinei (OPD), proba de lichid amniotic trebuie transferată rapid într-un vas întunecat pentru a evita modificarea proprietăților bilirubinei sub influența luminii. Probele contaminate cu sânge sau meconiu nu sunt potrivite pentru cercetare.
Amniocenteza transvaginală se efectuează prin fornixul vaginal anterior, canalul cervical sau fornixul vaginal posterior. Alegerea locului de inserare pentru acul de puncție depinde de localizarea placentei. După igienizarea vaginului, colul uterin este fixat cu pense cu glonț, deplasat în sus sau în jos, în funcție de metoda aleasă, iar peretele vaginal este perforat în unghi față de peretele uterin. Când acul de puncție intră în cavitatea uterină, lichidul amniotic începe să iasă în evidență din lumenul său.
Complicații care sunt posibile cu amniocenteză: ruptura prematură a lichidului amniotic (mai des cu acces transcervical), lezarea vaselor fetale, lezarea vezicii urinare și a intestinelor mamei, corioamnionită. Complicațiile amniocentezei pot include, de asemenea, ruptura prematură a membranelor, travaliul prematur, desprinderea placentară, leziunea fătului și leziunea cordonului ombilical. Cu toate acestea, datorită introducerii pe scară largă a ghidajului cu ultrasunete în timpul acestei operații, complicațiile sunt extrem de rare. În acest sens, s-au schimbat și contraindicațiile pentru amniocenteză: amenințarea cu avortul a rămas practic singura contraindicație pentru aceasta. Amniocenteza, ca toate intervențiile invazive, se efectuează numai cu acordul gravidei.
Determinarea gradului de maturitate al fătului. În acest scop, se efectuează un examen citologic al lichidului amniotic. Pentru obținerea și studierea sedimentului, lichidul amniotic este centrifugat la 3000 rpm timp de 5 minute, frotiurile se fixează cu un amestec de eter și alcool, apoi se colorează după metoda Garras-Shor, Papanicolaou sau, mai des, 0,1% Nil. soluție de sulfat albastru. Celulele nenucleare care conțin lipide (un produs al glandelor sebacee ale pielii fătului) sunt colorate în culoare portocalie(așa-numitele celule portocalii). Conținutul lor în frotiu corespunde maturității fătului: până la 38 de săptămâni de gestație, numărul acestor celule nu depășește 10%, iar după
38 de săptămâni ajunge la 50%.
Pentru a evalua maturitatea plămânilor fătului, se determină și concentrația de fosfolipide în lichidul amniotic, în primul rând raportul lecitină / sfingomielină (L / C). Lecitina, saturată cu fosfatidilcolină, este principalul principiu activ al surfactantului. Interpretarea valorii raportului L/S:
L / S \u003d 2: 1 sau mai mult - matur ușor. Doar 1% dintre nou-născuți sunt expuși riscului de a dezvolta sindrom de detresă respiratorie;
L/S = 1,5-1,9:1 - dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie este posibilă în 50% din cazuri;
L / S = mai mic de 1,5: 1 - dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie este posibilă în 73% din cazuri.
Metoda de evaluare calitativă a raportului dintre lecitină și sfingomielină (testul spumei) și-a găsit de asemenea aplicație practică. În acest scop, se adaugă 3 ml de alcool etilic într-o eprubetă cu 1 ml de lichid amniotic și în
Agitați tubul timp de 3 minute. Inelul de spumă rezultat indică maturitatea fătului (test pozitiv), absența spumei (test negativ) indică imaturitatea țesutului pulmonar.
Diagnosticul scurgerii lichidului amniotic. Una dintre metodele de diagnosticare a scurgerii lichidului amniotic în timpul sarcinii este examinarea citologică a preparatelor proaspete colorate. O picătură de conținut vaginal este aplicată pe o lamă de sticlă, se adaugă o picătură de soluție de eozină 1% și se acoperă cu o lamă. La microscop pe un fundal roz, sunt vizibile celulele epiteliale viu colorate ale vaginului cu nuclee, eritrocite, leucocite. Odată cu apele plecate, sunt vizibile acumulări mari de „solzi” necolorate ale pielii fătului.
În ultimii ani, pentru a diagnostica ruptura prenatală a lichidului amniotic, testul amniotic este utilizat pe scară largă - tampoane speciale înmuiate într-un reactiv care își schimbă culoarea la contactul cu lichidul amniotic.
examinare cu raze X. In conexiune cu impact negativ radiațiile ionizante asupra embrionului și fătului sunt rareori utilizate examenul cu raze X. La sfârșitul sarcinii, radiosensibilitatea fătului scade, studiile cu raze X în acest moment sunt mai puțin periculoase. În practica obstetrică, pentru a clarifica modificările pelvisului osos, se folosește uneori pelvimetria cu raze X, care vă permite să determinați forma și dimensiunile reale ale pelvisului mic.
Indicații pentru pelviometria cu raze X: suspiciunea de nepotrivire între dimensiunea pelvisului mamei și a capului fătului, anomalii în dezvoltarea pelvisului, leziuni ale coloanei vertebrale.
Realizați imagini directe și laterale ale pelvisului. Pe o radiografie realizată în proiecție directă, se măsoară dimensiunea transversală a pelvisului și dimensiunea fronto-occipitală a capului. Pe radiografia laterală se determină adevăratul conjugat și dimensiunea transversală mare a capului. Forma și dimensiunile sacrului pe radiografie sunt caracterizate de lungimea coardei sale, unghiul curburii sacrale și mărimea razei sale. Pentru a evalua sacrul, se folosește indicele sacral, care este calculat ca raportul dintre lungimea coardei sacrului și raza curburii sacrale. Indicele sacral reflectă lungimea sacrului și severitatea curburii acestuia. Definiția aplatizării sacrului este o caracteristică importantă pentru prezicerea naturii actului de naștere.
Datele pelviometriei cu raze X vă permit să clarificați forma pelvisului îngust și să determinați cu precizie gradul de îngustare.
Determinarea pO tisulară 2în făt. Tensiunea oxigenului (pO2) în țesuturile fătului poate fi determinată prin metoda polarografică în timpul nașterii în absența vezicii fetale. Aceasta oferă un diagnostic precoce al hipoxiei fetale intrauterine. Puteți aplica metoda polarografică intra și transdermică. Pentru determinarea intradermică a pO2 se folosesc microelectrozi deschiși, care se introduc ușor și fără complicații în țesuturi. Determinarea polarografică interstițială are un anumit avantaj, deoarece electrozii răspund mai repede la modificările pO2 și au o inerție mai mică decât electrozii pentru măsurarea transcutanată.
Electrodul acului de lucru este introdus sub pielea capului fetal la o adâncime de 0,5-0,6 mm după scurgerea lichidului amniotic și deschiderea colului uterin către
4 cm sau mai mult, electrodul de referință este introdus în fornixul posterior al vaginului.
Studiul sângelui fătului și al nou-născutului. Cele mai importante informații despre starea fătului pot fi date de rezultatele unui studiu direct al sângelui acestuia obținut din cordonul ombilical sau din cap.
Cordocenteza. Sângele se obține din vena cordonului ombilical prin puncție intrauterină sub control ecografic (Fig. 6.28).
Metoda este indicată pentru diagnosticul patologiei congenitale și ereditare (cariotiparea fetală), infecții intrauterine, hipoxie fetală, anemiei acesteia în timpul sarcinii imunoconflict. Pe lângă o gamă largă de sarcini de diagnostic, cordocenteza permite și rezolvarea unor probleme importante ale terapiei intrauterine în boala hemolitică fetală.
Cordocenteza se efectuează după 18 săptămâni de sarcină. Înainte de a lua sângele fătului, se stabilește localizarea placentei și locul de origine al cordonului ombilical. Când placenta este situată pe peretele anterior al uterului, acul pentru aspirația sângelui se efectuează transplacentar, în cazul localizării placentei pe peretele posterior, acul este introdus transamnional. Cordonul ombilical este perforat în apropierea locului de evacuare din placentă. Cu activitate motorie ridicată a fătului, care interferează cu puncția, se recomandă administrarea intramusculară sau intravenoasă a medicamentelor către făt pentru a asigura imobilizarea completă a acestuia pe termen scurt. Pentru a face acest lucru, utilizați neuroblocantul muscular pipecuronium (arduan) în doză de 0,025-0,25 mg/kg. Volumul probei de sânge depinde de indicația pentru cordocenteză; de obicei nu sunt necesare mai mult de 2 ml.
Riscul de complicații în timpul cordocentezei pentru o femeie însărcinată este scăzut. Complicațiile pentru făt includ scurgerea prematură a apei (0,5%), sângerarea dintr-un vas perforat (5-10%), de regulă, nu prelungită și nu pune viața în pericol pentru făt. Pierderile perinatale nu depășesc 1-3%. Contraindicațiile pentru cordocenteză sunt aceleași ca și pentru amniocenteză.
Determinarea stării acido-bazice (CBS) a sângelui. În timpul nașterii, sângele capilar de la făt este obținut din partea de prezentare conform metodei Zaling. În acest scop, după scurgerea lichidului amniotic, în canalul de naștere este introdus un tub de amnioscop metalic cu fibră optică. În același timp, este clar vizibilă zona părții prezente a capului sau a feselor, a cărei piele este șters cu un tampon de tifon pentru a crea hiperemie. Un scarificator special este folosit pentru a perfora pielea la o adâncime de 2 mm, după care se colectează sânge (cu excepția primei picături) într-un capilar steril de polietilenă heparinizată fără straturi de aer și impurități de lichid amniotic. Studiul microdozelor de sânge vă permite să obțineți rapid informații despre starea fătului, dar metoda este foarte laborioasă și nu întotdeauna fezabilă.
Pentru a determina CBS de sânge la un nou-născut, sângele este prelevat din vasele cordonului ombilical imediat după naștere sau sângele capilar este folosit de la călcâiul copilului.
În studiul CBS al sângelui, se ține cont de valoarea pH-ului, BE (deficiență de baze sau exces de acizi), pCO2 (tensiunea parțială a dioxidului de carbon), pO2 (tensiunea parțială a oxigenului).
Biopsie (aspirație) vilozități coriale - o operație, al cărei scop este obținerea de celule viloase coriale pentru cariotiparea fetală și determinarea anomaliilor cromozomiale și genetice (inclusiv determinarea tulburărilor metabolice ereditare), precum și determinarea sexului fătului. Probele se prelevează transcervical sau transabdominal la 8-12 săptămâni de gestație sub control ecografic. Un cateter flexibil din polietilenă steril de 26 cm lungime și 1,5 mm în diametrul exterior este introdus în cavitatea uterină și avansat cu atenție sub control vizual până la locul de localizare a placentei și mai departe între peretele uterin și țesutul placentar. Apoi, cu o seringă cu o capacitate de până la 20 ml, care conține 3-4 ml mediu nutritiv și heparină, se aspiră țesut corionic, care este apoi examinat (Fig. 6.29). Puteți preleva mostre de țesut corionic în sarcini multiple.
Complicațiile biopsiei vilozităților coriale sunt infecția intrauterină, sângerarea, avortul spontan și formarea hematomului. Complicațiile tardive includ nașterea prematură, greutatea mică la naștere a nou-născuților (mai puțin de 2500 g), malformații fetale. Mortalitatea perinatală ajunge la 0,2-0,9%. Contraindicațiile pentru biopsia corionică pot include infecția tractului genital și simptomele amenințării de avort spontan. Placentocenteza poate fi efectuată mai târziu în timpul sarcinii.
Fetoscopie(examinarea directă a fătului) este utilizată pentru depistarea patologiilor congenitale și ereditare. Metoda vă permite să examinați părți ale fătului printr-un endoscop subțire introdus în cavitatea amniotică și printr-un canal special pentru a preleva probe de sânge și epidermă pentru examinare. Fetoscopia este efectuată ca una dintre etapele finale ale examinării în cazurile de suspectare a anomaliilor congenitale ale fătului.
Tehnica de introducere a fetoscopului: după tratamentul adecvat al pielii sub anestezie locală în condiții sterile, se face o mică incizie cutanată și se introduce trocarul, situat în canulă, în cavitatea uterină. Apoi este îndepărtat, se obține o probă de lichid amniotic pentru examinare, se introduce un endoscop în canulă și se efectuează o examinare țintită a fătului. Dacă este necesar, luați o probă de sânge sau o biopsie a pielii fătului. La sfârșitul operației, se efectuează monitorizarea cardiomonitorică a stării fetale; gravida rămâne sub observație 24 de ore.
Complicațiile fetoscopiei includ ruperea lichidului amniotic, întreruperea sarcinii. Complicațiile precum sângerarea și dezvoltarea infecției, formarea de mici hematoame superficiale pe membrele fătului, sunt extrem de rare. Datorită posibilității de întrerupere a sarcinii, fetoscopia este rar utilizată.
Studiul profilului hormonal. Metodele biologice de diagnosticare a sarcinii, bazate pe reacția animalelor la administrarea urinei pacientului, care conține sau nu XE, și-au pierdut acum rolul principal. Se preferă metodele imunologice.
Metode imunologice de diagnosticare a sarcinii. Cele imunologice sunt diverse metode determinarea gonadotropinei corionice (CG) sau a subunității sale b (b-CG) în serul sanguin și urină. Se preferă metoda radioimunologică pentru determinarea cantitativă a b-CG în serul sanguin, deoarece are o specificitate și sensibilitate ridicate. Metodele imunologice enzimatice pentru detectarea hCG în urină, precum și alte variante de teste imunologice (capilare, plăci) au meritat o evaluare pozitivă. Au dreptul de a exista și astfel de metode serologice bine-cunoscute pentru determinarea hCG în urină, cum ar fi reacția de inhibare a aglutinarii eritrocitelor sau depunerea de particule de latex.
Aglutinarea sau testul de fixare a particulelor de latex este o metodă pentru determinarea nivelului de hCG în urină, care este excretat în urină la 8 zile după fertilizare. Câteva picături de urină ale pacientului sunt amestecate cu anticorpi CG, apoi se adaugă particule de latex acoperite cu CG. Dacă hCG este prezent în urină, se leagă de anticorpi; dacă hCG este absent, atunci anticorpii se leagă de particulele de latex. Acest test rapid este pozitiv în 95% din cazuri, începând din a 28-a zi după fertilizare.
test radioimunotest. Se determină conținutul subunității b a hCG din plasma sanguină.
Screening - un sistem de activități și cercetări medicale, teste și proceduri care vizează identificarea prealabilă a persoanelor în rândul cărora probabilitatea unei anumite boli este mai mare decât în restul populației examinate. Screening-ul este o etapă preliminară a examinării, persoanele cu un rezultat pozitiv al screening-ului au nevoie de o examinare suplimentară pentru a stabili sau exclude patologia.
Concepte de bază ale oricărui screening:
sensibilitatea testului de screening - capacitatea de a detecta indivizii cu boala care este testat;
specificul unui test de screening este capacitatea de a identifica corect indivizii care nu au boala.
În absența unei combinații între rezultatele testelor și boala la pacient, se determină rezultate fals negative și fals pozitive. Probabilitatea unei boli având în vedere un rezultat al testului cunoscut se numește valoarea ei predictivă.
Cu fiecare sarcină, există posibilitatea apariției unor malformații și/sau patologii cromozomiale la făt. Riscul inițial de anomalie cromozomială a fătului depinde de vârsta femeii, iar riscul individual se calculează prin înmulțirea riscului inițial cu rapoartele de probabilitate ale testelor de screening efectuate în această sarcină.
În țările dezvoltate, există diverse scheme de screening prenatal, bazate în principal pe parametri biochimici și ecografie. Utilizarea doar a acestor tehnologii cu confirmare ulterioară face posibilă reducerea numărului de nașteri de copii cu patologie fetală ereditară și congenitală cu aproximativ 30%. Trebuie subliniat faptul că eficacitatea unor astfel de studii este proporțională cu gradul de acoperire a acestora asupra femeilor însărcinate. S-a demonstrat că cu o acoperire completă este posibilă reducerea frecvenței patologiei cromozomiale cu 40-45%, defecte ale tubului neural - cu 85-90%.Se distinge screening-ul primului și celui de-al doilea trimestru.
În acest caz, trebuie subliniat că proiectul național Sănătate și politica populatieiîn secțiunea nr. 1 Despre programul de diagnosticare prenatală (prenatală) a tulburărilor de dezvoltare ale copilului ... prevede transferul tuturor activităților de diagnostic prenatal din trimestrul II în trimestrul I, astfel încât screeningul trimestrului I ar trebui să fie un prioritate.
Screening în primul trimestru
Există pe stadiul prezent screening-ul femeilor însărcinate în primul trimestru se bazează pe datele ecografice și pe determinarea markerilor serici materni [proteina plasmatică A asociată sarcinii (PAPP-A) și subunitatea p liberă a gonadotropinei corionice] cu calcularea complexă software ulterioară a riscului individual de a avea un copil cu o patologie cromozomială (ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 12 noiembrie 2012 nr. 572n). Pentru a fi supusă unui screening, o femeie însărcinată la o vârstă gestațională de 11-14 săptămâni este trimisă la o organizație medicală care oferă un nivel expert de diagnostic prenatal pentru un diagnostic prenatal (prenatal) cuprinzător al tulburărilor de dezvoltare a copilului.
La interpretarea rezultatelor studiului markerilor biochimici, se ține cont de faptul că fluctuația cantitativă a acestora poate depinde de apartenența pacienților la diferite populații și grupuri etnice, de metoda de studiu. De aceea, rezultatele individuale sunt evaluate folosind MoM (Multiple of Median) - raportul dintre valoarea markerului individual și mediana determinată pentru o anumită populație. În general, este acceptat că valorile normale ale markerilor biochimici se încadrează în intervalul 0,5-2,0 MoM.
PAPP-A asociată sarcinii este secretată de trofoblast. Concentratia sa nu depinde de sexul si greutatea copilului, ea creste in functie de durata sarcinii. Cu anomalii cromozomiale la făt, concentrația acestuia este redusă semnificativ, iar această scădere este cel mai pronunțată în săptămâna 10-11 de sarcină (aproximativ 0,5 MoM). Cea mai vizibilă scădere a concentrației de PAPP-A se observă cu trisomiile 21, 18 și 13, într-o măsură mai mică - cu aneuploidii pentru cromozomii sexuali. O scădere a concentrației de PAPP-A se remarcă și în cazurile care nu sunt asociate cu patologia cromozomială fetală - cu avorturi spontane, nașteri premature etc. Gonadotropina corionica umană este produsă de orice tip de țesut trofoblastic, inclusiv alunița hidatiformă, coriodenomul și carcinomul corionic. Cu trisomia 21 (sindromul Down) la făt, concentrația lanțului liber de hCG crește semnificativ (aproximativ 2 MoM), iar cu trisomia 18 (sindromul Edwards) scade.
Dintre numeroșii markeri ecografici ai patologiei cromozomiale fetale, cea mai mare importanță este creșterea grosimii spațiului gulerului. Momentul optim pentru măsurarea grosimii spațiului gulerului este de 11-14 săptămâni de gestație. Grosimea spațiului gulerului crește odată cu creșterea dimensiunii coccigiane-parietale a fătului, prin urmare, pentru fiecare dimensiune coccigiană-parietală a fătului, există valori medii și 95% centile. Pentru a evalua acest indicator, sunt necesare atât dispozitive moderne cu ultrasunete, cât și specialiști înalt calificați. O creștere a grosimii spațiului gulerului este combinată cu un risc crescut de trisomie 21, 18, sindrom Turner, precum și multe alte sindroame cromozomiale și non-cromozomiale.
Screening în al doilea trimestru
Ca markeri de screening ai celui de-al doilea trimestru de sarcină într-un număr de țări, p-fetoproteina, gonadotropina corionică umană și estradiolul neconjugat sunt utilizate pentru o perioadă de 15-20 de săptămâni. Potrivit unui număr de date, screeningul din al doilea trimestru este cel mai puțin precis, ceea ce duce la cel mai mare număr de proceduri de diagnostic invazive nerezonabile. În cazul screening-ului primului trimestru nu este necesară determinarea markerilor biochimici ai celui de-al doilea trimestru, iar în lipsa screening-ului primului trimestru este posibilă la cererea familiei. Conform ordinului Ministerului Sănătății al Rusiei nr. 572n, screening-ul al doilea trimestru (18-21 săptămâni de sarcină) include doar ultrasunete pentru a exclude anomaliile congenitale care se manifestă târziu în dezvoltarea fătului.
Nici o singură modificare a testelor de screening nu poate fi considerată ca o indicație pentru întreruperea sarcinii, precum și pentru numirea unor examinări suplimentare pentru patologia cromozomială fetală. Pentru a determina riscul individual de anomalii cromozomiale la făt, există un software special. În Rusia, atât programele străine pentru calcularea riscului individual - LifeCycle (Finlanda), ASTRAIA (Germania), PRISCA (Germania), cât și o serie de programe interne - PROGNOS (Moscova), ISIDA (Sankt. Petersburg) și PRESCREEN (Novosibirsk) sunt răspândită. Mai presus de toate, se remarcă programul ASTRAIA, care este conceput pentru screening-ul primului trimestru, prevede un prag de risc de 1/100, corespunzător pragului de risc prin ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei nr. 572n, și include controlul măsurării indicatorilor în timpul ecografiei și auditului în curs. Dacă o femeie însărcinată prezintă un risc crescut de apariție a anomaliilor cromozomiale la făt (riscul individual este de 1/100 și mai mare), precum și dacă anomaliile congenitale (malformațiile) sunt detectate la făt în orice trimestru de sarcină, medicul obstetrician-ginecolog trimite femeia la un consult genetic medical pentru abordarea problemei efectuării diagnosticelor de confirmare folosind metode de examinare invazive. În cazul unui diagnostic la făt, tacticile ulterioare de management al sarcinii sunt determinate de consultarea perinatală a medicilor.
SCREENING ADN NEUPLOYID
În ultimii ani, s-au dezvoltat și sunt introduse în practica clinică metode de screening prenatal neinvaziv ADN al aneuploidiilor fetale prin sânge matern, bazate pe analiza ADN-ului fetal extracelular care circulă în fluxul sanguin al mamei în cantități suficiente pentru analiză deja de la 10. - 11 săptămâni de sarcină.
În prezent, screening-ul ADN este efectuat pentru cele mai frecvente aneuploidii cromozomiale ale fătului - trisomia 21 (sindromul Down), trisomia 18 (sindromul Edwards), trisomia 13 (sindromul Patau), precum și tulburările numerice ale cromozomilor sexuali care conduc la apariția sindroamelor Turner (monozomia pe cromozomul X la fetușii de sex feminin) și Klinefelter (prezența a doi cromozomi X la fetușii de sex masculin). În același timp, sensibilitatea și specificitatea screening-ului ADN sunt superioare tuturor celorlalte metode de screening și, în special, pentru trisomia 21 ajung la 99% și, respectiv, 99,9%. Indicatori similari pentru alți cromozomi sunt în intervalul 90-99,9%. Potenţial, screening-ul ADN are capacitatea de a detecta microdeleţii cromozomiale şi microduplicari, cu toate acestea, în acest moment, astfel de studii nu sunt suficient de validate, şi de aceea numirea lor pare inadecvată.Principalele avantaje ale screening-ului ADN prenatal neinvaziv pentru aneuploidie:
siguranță pentru mamă și făt - pentru analiză este necesară doar o probă de sânge venos al unei femei însărcinate (9-20 ml);
eficiență ridicată în identificarea femeilor cu risc de aneuploidie la făt;
posibilitatea de a efectua un studiu în primul trimestru de sarcină.
Limitări și dezavantaje ale screening-ului ADN prenatal neinvaziv pentru aneuploidie:
nu există informații despre cariotipul complet, anomaliile structurale ale cromozomilor, mozaicismul cromozomial, bolile monogenice;
neinformativ în sarcinile multiple, precum și în auto-reducerea fetușilor pe primele etape sarcina;
utilizare limitată în timpul sarcinii rezultată din FIV folosind un ovul de donator și în maternitatea surogat;
cost și durată relativ ridicate. Screeningul ADN-ului matern este destinat să identifice femeile cu risc crescut de aneuploidie fetală și nu înlocuiește testele de diagnostic invazive. În cazul depistarii tulburărilor cromozomiale cu ajutorul screening-ului ADN pe sângele mamei, sunt necesare proceduri invazive de diagnostic de confirmare. Analiza biochimică a alfa-fetoproteinei nu poate fi înlocuită cu screening-ul ADN-ului matern, deoarece permite detectarea unei game mai largi de malformații fetale, inclusiv defecte ale tubului neural neasociate cu aneuploidie cromozomială și malformații ale peretelui abdominal.
În ciuda limitărilor actuale, pe măsură ce se dezvoltă, screening-ul ADN prenatal non-invaziv pentru aneuploidie are potențialul de a deveni baza programelor de screening în primul trimestru. Introducerea acestei tehnologii ca screening de rutină a femeilor însărcinate poate face o descoperire în a ajuta femeile însărcinate și poate reduce semnificativ numărul de nou-născuți cu tulburări cromozomiale.
Aceste metode sunt mai periculoase în ceea ce privește posibilele complicații și necesită mai mult timp de realizat, așa că medicul le prescrie numai pentru indicații severe.
Diagnosticul prenatal invaziv 1 este împărțit în mai multe tipuri. Sarcina ei este să obțină o probă de țesut aparținând fătului.
Cui i se prescrie diagnosticul invaziv?
Riscul de a dezvolta boli cromozomiale și genetice este crescut în următoarele cazuri:
- vârsta mamei este de 35 de ani și mai mult;
- nașterea unui copil cu o patologie cromozomială în familie;
- identificarea purtătorilor unei anomalii cromozomiale familiale;
- boli monogenice care au fost identificate anterior în familie și rude apropiate;
- dacă înainte de sarcină sau în stadiul incipient, o femeie a luat o serie de medicamente farmacologice (anticanceroase și altele);
- transferat infecții virale(hepatită, rubeolă, toxoplasmoză și altele);
- iradierea unuia dintre soți înainte de concepție;
- prezența a cel puțin două avorturi spontane la începutul sarcinii în trecut.
Aceste femei, precum și toate femeile însărcinate, sunt supuse unui diagnostic prenatal non-invaziv. Acestea sunt teste biochimice screening: duble - la 11-13 săptămâni (test de sânge biochimic + ecografie) și triple, precum și teste cvadruple (cu inhibină A) la 16-18 săptămâni. Dacă rezultatele studiilor de screening sunt alarmante și femeia este expusă riscului, medicul stabilește necesitatea procedurilor invazive.
Dacă o femeie nu este expusă riscului, dar rezultatele testelor și ultrasunetelor s-au dovedit a fi îndoielnice, atunci i se prescrie și una dintre metodele de diagnostic invaziv.
Decizia de a efectua studiul este luată de familie pe baza informațiilor furnizate de medic. Medicul recomandă un studiu numai dacă riscul de boală severă la făt depășește riscul de complicații dintr-un diagnostic invaziv. În același timp, sunt luate în considerare și „prețurile” riscurilor, care sunt diferite în cazuri diferite. De exemplu, un risc de 7% pentru o femeie cu trei copii și același risc pentru o femeie care nu are copii (această sarcină este prima după 10 ani de infertilitate sau sarcinile anterioare încheiate cu avorturi spontane) vor fi estimate diferit.
Contraindicații pentru amniocenteză, prelevare de vilozități coriale
Contraindicațiile pentru efectuarea de studii invazive sunt relative, adică chiar dacă există contraindicații, poate fi posibil și necesar să se efectueze un studiu. Deci, printre contraindicații se numără amenințarea cu avortul, dar se știe că o astfel de amenințare apare adesea în prezența anumitor malformații fetale, iar studiul este necesar pentru a determina tacticile ulterioare ale sarcinii și pentru a menține sarcina, studiul este efectuate pe fondul unei terapii adecvate.
Contraindicațiile pot fi, de asemenea, malformații ale uterului, febră mare, boli infecțioase active, ganglioni fibrom - o tumoare benignă a țesutului muscular situat pe calea inserției acului, precum și localizarea placentei pe calea inserției acului.
Cum se efectuează amniocenteza și prelevarea de vilozități coriale?
Studiile invazive sunt de obicei efectuate în ambulatoriu. În acest caz, este necesar să aveți rezultatele analizelor de laborator (analize de sânge și urină, teste pentru sifilis, SIDA, hepatită B și C, analiza unui frotiu vaginal și altele - conform indicațiilor).
Un specialist cu experiență ar trebui să efectueze manipulări invazive. Examinările se efectuează sub anestezie locală sub controlul unei imagini cu ultrasunete. Se face o puncție) a peretelui abdominal anterior sau se face accesul prin canalul B al colului uterin: alegerea depinde de atașarea placentei în uter. În plus, fără a atinge fătul, materialul este luat pentru cercetare - particule de vilozități coriale sau placentă, lichid amniotic sau sânge din vena ombilicală. Fătul nu este atins în timpul examinărilor invazive, cu excepția cazului în care scopul examinării este o biopsie a țesuturilor fetale! Mai departe, gravida rămâne o perioadă de timp (4-5 ore) sub supravegherea specialiștilor. Pentru a preveni posibilele complicații, unei femei i se pot prescrie medicamente speciale. Dacă în timpul observării sunt observate anumite complicații: există amenințarea întreruperii sarcinii, desprinderea placentei etc., atunci femeia este internată într-un spital și complicațiile sunt tratate.
Tipuri de diagnostic invaziv
Există următoarele tipuri de diagnosticare prenatală invazivă:
- chorionbiopsie (biopsia vilozităților coriale);
- placecenteza;
- amniocenteza;
- cordocenteza;
- biopsie a țesutului fetal.
Biopsie vilozități coriale
Vă permite să efectuați cercetări asupra setului de cromozomi al fătului (de exemplu, diagnosticul sindromului Down, Edwards, Patau) și mutațiile genice. Prima metodă de realizare a studiului implică accesul vaginal: sub control cu ultrasunete, un cateter (un tub subțire) este introdus prin colul uterin până la ovulul fetal. După contactul cu corionul, o anumită cantitate de țesut corion este aspirată cu acesta. A doua modalitate de a lua țesut corionic - abdominal - cu o seringă prin peretele abdominal anterior. Un astfel de studiu este efectuat și sub controlul ultrasunetelor. O biopsie a vilozităților coriale se efectuează la 11-12 săptămâni de gestație.
Rezultatul analizei este cunoscut la 3-4 zile de la preluarea materialului. Deoarece studiul se efectuează până la 12 săptămâni de sarcină, dacă este necesar, întreruperea sarcinii se efectuează și până la 12 săptămâni, ceea ce este cel mai sigur pentru corpul femeii.
Atunci când se efectuează o biopsie de corion, există riscul unor rezultate fals pozitive sau fals negative, ceea ce se explică prin fenomenul de „mozaicism placentar” - neidentitatea genomului celulelor embrionare și corionale.
Există și riscul de avort spontan, riscul de sângerare la o femeie, riscul de infecție a fătului, precum și riscul unui curs nefavorabil al sarcinii cu conflict Rh. În cazul unui conflict Rh în corpul unei mame cu Rh negativ, se produc anticorpi care distrug globulele roșii ale fătului. Efectuarea unei biopsii coriale poate stimula producerea de anticorpi.
Trebuie remarcat faptul că, în general, riscul tuturor acestor complicații este mic: nu este mai mare de 2%.
Placentocenteza
Placentocenteza(biopsia placentară) este prelevarea pentru examinare a unui eșantion de particule placentare care conține celule fetale și, prin urmare, tot materialul său genetic cromozomial. Placentocenteza este asemănătoare cu o biopsie corială, deoarece placenta este ceea ce corionul se dezvoltă în timp, cu toate acestea, se efectuează la o dată ulterioară - 12-22 săptămâni de sarcină. Analiza se pregătește de câteva zile. Sarcina principală a placentocentezei este identificarea bolilor cromozomiale și genetice la făt.
Sub control cu ultrasunete, medicul puncție peretele abdominal anterior al femeii cu un ac și ia o bucată de placentă pentru examinare ulterioară. Deoarece studiul este efectuat în al doilea trimestru de sarcină, dacă este detectată o patologie, întreruperea sarcinii este mai traumatizantă decât termenii timpurii.
Complicațiile placentocentezei pot fi desprinderea placentară, amenințarea avortului, dar probabilitatea lor este minimă.
Amniocenteza
Amniocenteza este o metodă de obținere a lichidului amniotic. Această metodă face posibilă determinarea unui număr mai mare de indicatori. Pe lângă bolile genetice și cromozomiale, este posibil să se determine indicatori biochimici (indicatori de metabolism), care pot fi utilizați pentru a judeca posibile tulburări metabolice, prezența anumitor boli. De exemplu, cu ajutorul amniocentezei, se determină gradul de maturitate al plămânilor fetali (reținerea lecitinei și sfingomielinei), prezența hipoxiei (foamete de oxigen), conflictul Rh - o afecțiune în care anticorpii la eritrocitele fetale Rh pozitive sunt produse în corpul unei mame Rh-negativ, în timp ce eritrocitele, fătul este distrus și produșii de descompunere ai eritrocitelor intră în lichidul amniotic.
Studiul este posibil de la 15-16 săptămâni de sarcină. Sub control cu ultrasunete, se introduce o seringă în cavitatea uterină prin peretele abdominal anterior, în care se colectează un material de 20-30 ml. Pe lângă lichidul amniotic în sine, în seringă intră și o cantitate mică de celule fetale (epiteliu îngroșat), care sunt de asemenea examinate.
Rezultatul analizei după amniocenteză este gata în 2-3 săptămâni (pentru execuție sunt necesare medii nutritive speciale, deoarece celulele obținute sunt puține și trebuie să se înmulțească, precum și anumite metode de dezvoltare și un timp suficient).
Printre posibilele complicații se numără avortul, scurgerea lichidului amniotic, complicațiile infecțioase, scurgerile sângeroase din tractul genital, agravarea cursului conflictului Rh. Probabilitatea de complicații în acest studiu este mai mică decât atunci când se efectuează o biopsie a corionului.
Cordocenteza- Aceasta este o puncție a vaselor cordonului ombilical. Materialul se preia prin perforarea peretelui abdominal anterior al gravidei (sub control ecografic) si obtinerea de sange din cordonul ombilical. Studiul se efectuează după a 20-a săptămână de sarcină. Cordocenteza vă permite să efectuați aproape toate testele care se pot face dintr-un test de sânge obișnuit (examen hormonal, parametri biochimici, infecții, afecțiuni imunologice etc.) și, ca toate celelalte metode, ajută la identificarea bolilor genetice și cromozomiale. Aceasta metoda este utilizat nu numai ca procedură de diagnostic, ci și ca una terapeutică - pentru administrarea de medicamente, transfuzie de sânge intrauterin la făt - de exemplu, în conflictul Rh sever.
Cu ajutorul amniocentezei și cordocentezei se pot diagnostica și infecțiile (dacă se suspectează infecția). Întreruperea sarcinii poate deveni, de asemenea, o complicație a procedurii.
Biopsie de țesut fetal ca procedură de diagnostic efectuată în al doilea trimestru de sarcină sub control ecografic. Pentru a diagnostica boli ereditare severe ale pielii (hiperkeratoză, ihtioză - boli în care procesul de keratinizare a pielii este perturbat, stratul de suprafață al pielii se îngroașă, pielea devine asemănătoare solzilor de pește), se face o biopsie a pielii fetale. Tehnica de obținere a materialului este similară cu cea descrisă mai sus, dar la capătul unui ac special care este introdus în cavitatea uterină, există pensete care vă permit să obțineți o zonă mică a pielii fetale. În continuare, se efectuează un studiu care vă permite să clarificați prezența bolilor ereditare ale pielii. Pentru a diagnostica bolile musculare, se efectuează o biopsie a mușchilor fetali.
Cum se foloseste materialul? Țesutul obținut în urma unei anumite proceduri este utilizat pentru cercetare. Enumerăm principalele tipuri:
citogenetic- prin această metodă se determină prezența cromozomilor suplimentari sau lipsă (detecția sindromului Down - un cromozom 21 în plus, Klinefelter - un cromozom X în plus, sindromul Turner - lipsa unui cromozom X la un făt feminin).
Genetică moleculară- prin această metodă se determină prezența defectelor în interiorul cromozomilor, adică prezența mutațiilor genice care provoacă anumite boli: hemofilie, fenilcetonurie, distrofie musculară Duchenne, fibroză chistică.
Biochimic(determinarea gradului de maturitate a plămânilor fătului, hipoxia fetală) și altele (determinarea prezenței și severității conflictului Rhesus).
Sub rezerva tuturor regulilor și reglementărilor pentru diagnosticul invaziv, riscul principal al procedurilor enumerate este amenințarea cu avortul spontan. În termeni cantitativi, este de 2-3%. Dar aceste cifre nu depășesc riscul aceleiași probleme la alte femei însărcinate. Între timp, rezultatul obținut este extrem de important pentru prezicerea stării de sănătate a copilului nenăscut, deoarece aceste metode de diagnosticare sunt cele mai precise.
1 Diagnosticul prenatal (pre - „înainte”, natalis - „referitor la naștere”) vă permite să stabiliți starea fătului înainte de naștere.
2 Corionul este precursorul placentei, este atașat de peretele uterului.
Într-un număr de cazuri, metode de diagnostic invazive sunt utilizate pentru a evalua natura cursului sarcinii și starea fătului, dintre care unele sunt efectuate cu control ecografic.
O parte semnificativă a studiilor prenatale invazive este diagnosticul citogenetic al bolilor cromozomiale. În aceste cazuri, indicațiile pentru implementarea acestuia sunt: vârsta mamei este de 35 de ani și mai mult; nașterea unui copil cu o patologie cromozomială în familie; purtarea unei anomalii cromozomiale familiale; suspiciunea de prezență a malformațiilor congenitale la făt; prezența semnelor ecografice ale patologiei cromozomiale; abaterea nivelurilor markerilor materni serici.
Alegerea metodei de diagnostic invaziv este determinată de indicațiile relevante, de vârsta gestațională, de starea gravidei și de consimțământul acesteia este, de asemenea, luat în considerare.
În primul trimestru de sarcină, cel mai adesea se realizează aspirația transcervicală sau transabdominală a vilozităților coriale. In trimestrul II se efectueaza amniocenteza, aspiratia transabdominala a vilozitatilor placentare si cordocenteza transabdominala (punctia vaselor cordonului ombilical).
Intervențiile invazive sunt efectuate în prezența rezultatelor unui examen ginecologic al unei femei însărcinate și a datelor de laborator (analize de sânge și urină, teste pentru sifilis, HIV, hepatită B și C, analiza unui frotiu de scurgeri vaginale etc. - conform la indicaţii).
4.8.1. Examinarea lichidului amniotic
Determinarea unor astfel de caracteristici ale lichidului amniotic, cum ar fi cantitatea, culoarea, transparența, compoziția citologică și biochimică, conținutul de hormoni, în unele cazuri este de mare importanță diagnostică pentru evaluarea naturii cursului sarcinii și a stării fătului.
Volumul lichidului amniotic poate fi determinat atât prin metode de cercetare clinică (măsurarea circumferinței abdomenului și a înălțimii fundului uterin, palpare), cât și folosind diagnosticul cu ultrasunete. Când se utilizează aceste metode, cele mai precise rezultate care indică o cantitate anormală de lichid amniotic pot fi obținute cu oligohidramnios sau polihidramnios sever.
În situaţiile limită, manifestate prin oligohidramnios sau polihidramnios relativ sau moderat, aprecierea volumului de lichid amniotic este în mare măsură subiectivă. Chiar și cu ultrasunete cu calculul indicelui lichidului amniotic, valoarea diagnostică a metodei este scăzută.
Dacă se suspectează o cantitate anormală de lichid amniotic, un criteriu de diagnostic important este controlul dinamic asupra ratei de modificare a cantității acestora.
Cu ajutorul amnioscopiei, se efectuează o examinare transcervicală a polului inferior al vezicii fetale, ceea ce face posibilă determinarea culorii lichidului amniotic, consistența acestora, identificarea amestecului de meconiu sau sânge, prezența fulgilor de lubrifiant asemănător brânzei. Indicațiile pentru această procedură de diagnosticare sunt suspiciunea de hipoxie fetală cronică, postsarcină, incompatibilitatea izoserologică a sângelui mamei și fătului. Contraindicațiile includ boli inflamatorii ale vaginului și colului uterin, placenta previa.
Lichidul amniotic poate fi obținut pentru studii biochimice, hormonale, imunologice, citologice sau genetice folosind amniocenteză.
Amniocenteza. Acces transabdominal.” />
Orez. 4.42. Amniocenteza. acces transabdominal.
1 - colul uterin; 2 - vagin; 3 - lichid amniotic; 4 - uter; 5 - placenta.
Indicațiile pentru această procedură de diagnostic sunt cel mai adesea necesitatea diagnosticului citogenetic al bolilor cromozomiale. În cazuri mai rare, amniocenteza se efectuează cu hipoxie fetală, incompatibilitate izoserologică a sângelui matern și fetal, pentru a evalua gradul de maturitate fetală (prin raportul dintre concentrația de lecitină și sfingomielină sau după numărul de lipide nenucleare care conțin " celule portocalii), necesitatea examinării microbiologice a lichidului amniotic. Contraindicații - amenințarea cu avortul și infecția tractului genital. Procedura se realizeaza sub ghidaj ecografic, alegand un acces in functie de localizarea placentei si a fatului. În acest caz, se efectuează atât amniocenteza transabdominală (Fig. 4.42) cât și transcervicală.
Printre complicațiile acestei manipulări se numără ruptura prematură a lichidului amniotic, nașterea prematură, vătămarea fătului, desprinderea placentară, afectarea cordonului ombilical, lezarea vezicii urinare și a intestinelor mamei, corioamnionita.
4.8.2. Test de sânge fetal
Rezultatele unui studiu al sângelui fătului, obținut din cordonul ombilical sau din vasele pielii capului, oferă informații fiabile și importante despre starea acestuia.
Sângele din vasele cordonului ombilical se obține prin cordocenteză transabdominală, care constă în perforarea sub control ecografic a vaselor cordonului ombilical.
Indicațiile pentru efectuarea acestei proceduri de diagnostic sunt necesitatea diagnosticării bolilor cromozomiale la făt prin cariotip, suspiciunea de infecție intrauterină, hipoxie fetală, incompatibilitate izoserologică a sângelui matern și fetal. Cordocenteza se efectuează după 18 săptămâni de sarcină. Contraindicațiile sunt aceleași ca și pentru amniocenteză.
Dintre complicații, cele mai frecvente sunt ruptura prematură a lichidului amniotic, întreruperea prematură a sarcinii, sângerarea dintr-un vas perforat.
În timpul nașterii, pentru a studia sângele capilar al fătului, acesta este obținut din vasele pielii capului folosind un amnioscop. În proba de sânge obţinută se evaluează valoarea pH-ului (concentraţia ionilor liberi de hidrogen). Cu o valoare a pH-ului mai mare de 7,25, se considera ca fatul nu sufera de hipoxie si starea lui este calificata ca normala. Dacă valoarea pH-ului este în intervalul de la 7,20 la 7,24, atunci se consideră că fătul se confruntă cu hipoxie moderată și trebuie luate măsuri pentru creșterea gradului de oxigenare a acestuia. O valoare a pH-ului sub 7,20 indică hipoxie fetală severă, însoțită de acidoză metabolică, care necesită naștere de urgență.
4.8.3. Saturația de oxigen a fătului în timpul nașterii
Una dintre metodele moderne obiective și sigure de evaluare a stării funcționale a fătului în timpul nașterii este pulsoximetria, care este o metodă neinvazivă pentru determinarea continuă a saturației fetale de oxigen (SpO2), care reflectă saturația hemoglobinei sanguine arteriale cu oxigen.
Valoarea de saturație este exprimată ca procent din nivelul de oxihemoglobină la suma concentrațiilor de oxihemoglobină și hemoglobină deoxigenată (cu excepția carboxihemoglobinei și methemoglobinei):
ÎN aparate moderne tehnica de determinare a valorii de saturaţie se bazează pe două principii. În primul rând, oxihemoglobina și hemoglobina deoxigenată au abilități diferite de a absorbi și reflecta lumina, în funcție de lungimea de undă. În senzorii utilizați, LED-urile emit alternativ lumină roșie și infraroșie, care au lungimi de undă diferite.
În al doilea rând, volumul sângelui arterial în țesuturi și, în consecință, capacitatea de a absorbi lumina de către sânge se modifică datorită pulsației sale din cauza bătăilor inimii. În timpul sistolei, datorită creșterii volumului sanguin în țesut, absorbția luminii crește, iar în diastola, în consecință, scade. În acest caz, cantitatea de lumină reflectată se modifică și invers.
În aparatele folosite pentru cercetare, senzorul pulsoximetrului trebuie să fie în contact direct cu pielea fătului. Fotodetectorul senzorului, situat în același plan cu elementele emițătoare de lumină, măsoară lumina reflectată, a cărei magnitudine este invers raportată cu cantitatea de lumină absorbită.
Analizând caracteristicile luminii roșii și infraroșii reflectate de fluxul sanguin situat sub senzor, pulsioximetrul estimează cantitatea de saturație în timpul studiului.
Pulsoximetrele moderne sunt calibrate la standarde pentru valorile de saturație măsurate în probele de sânge fetal în timpul travaliului, care reflectă în mod fiabil hipoxia fetală.
Pulsoximetria se folosește la naștere cu prezentare cefalică a fătului, absența vezicii fetale și deschiderea colului uterin cu cel puțin 3 cm.Contraindicațiile la utilizarea tehnicii sunt scurgerile sângeroase din tractul genital, placenta previa, multiple. sarcina, prezența infecțiilor, o cicatrice pe uter.
Înainte de începerea studiului, senzorul pulsioximetru introdus în cavitatea uterină este plasat pe obrazul fătului sau în partea temporală, fără păr, ceea ce elimină distorsiunea semnalului luminos reflectat.
Forma curbată a suprafeței de lucru a senzorului și presiunea din pereții uterului îi permit să fie fixat strâns pe capul fetal la locul aplicării. În același timp, senzorul nu lezează țesuturile canalului de naștere al mamei și țesuturile fetale. Timpul de înregistrare a SpO2 este de 60 de minute sau mai mult. În unele cazuri, senzorul poate fi ținut prost între capul fetal și suprafața interioară a peretele uterin dacă capul fetal este introdus incorect.
În cursul normal al nașterii, valoarea de saturație variază în medie de la 45 la 65% și scade treptat cu 5-10% de la început până la finalizare.
În acest caz, apar anumite modificări ale valorii de saturație în funcție de fazele contracției uterine. Cele mai mari valori ale SpO2 sunt înregistrate în pauza dintre contracțiile uterine. La inceputul contractiei se observa o usoara scadere a valorii de saturatie, urmata de o crestere la varful contractiei (comparabila cu valoarea SpO2 dintre contractii) si o scadere semnificativa la sfarsitul contractiei.
Natura modificărilor valorii saturației în timpul contracțiilor se datorează unui număr de factori: modificări ale hemodinamicii în arterele uterine și în arterele cordonului ombilical, modificări ale valorii presiunii intrauterine, modificări ale ritmului cardiac al fătului.
În cazul hipoxiei fetale, indicatorii de saturație scad în medie cu 15-20% față de normă. Gradul de scădere a saturației fetale în timpul nașterii depinde direct de severitatea hipoxiei.
Cu încălcarea stării fătului, există și un model de modificări ale valorii SpO2 în funcție de fazele contracției uterine. Scăderea valorii SpO2, observată la începutul contracției, devine cel mai pronunțată la vârful contracției uterine, urmată de o creștere pe măsură ce uterul se relaxează. Cu cât hipoxia este mai pronunțată, cu atât valoarea SpO2 este mai mică la vârful contracției. Astfel de modificări sunt un semn de prognostic nefavorabil asociat cu un risc ridicat de complicații ale genezei hipoxice la făt.
Metoda pulsoximetriei fetale are o serie de avantaje în comparație cu alte metode de evaluare a stării fătului în timpul nașterii, deoarece răspunde mai rapid la modificările conținutului de oxigen din sângele fetal. Cu toate acestea, pulsoximetria este cel mai potrivit de utilizat dacă, conform CTG, există semne care indică tulburări fetale severe. Saturația mai mică de 30% este o valoare critică pentru făt.
O scădere rapidă a saturației la mai puțin de 30%, în special în combinație cu semne adverse ale CTH (bradicardie, variabilitate scăzută a ratei bazale, decelerații profunde și tardive), este o indicație pentru livrarea abdominală de urgență. Cu toate acestea, dacă este posibil, este recomandabil să se evalueze valoarea pH-ului sângelui din vasele pielii capului fetal. Dacă în același timp valoarea pH-ului este mai mare de 7,25, atunci este posibil să se continue gestionarea nașterii prin canalul natural de naștere. La un pH de 7,24-7,20 și mai jos, este necesară livrarea abdominală de urgență.
Dacă, pe fondul semnelor adverse ale CTG, valoarea saturației este mai mare de 30%, atunci, de fapt, fătul are o aprovizionare adecvată cu oxigen și nu suferă de hipoxie.
Există o relație clară între gradul de saturație a hemoglobinei cu oxigen în sângele arterial al fătului în timpul nașterii și starea nou-născutului. Nivelurile scăzute de FSpO2 (mai puțin de 30%) se corelează, de asemenea, cu nivelurile scăzute ale pH-ului sanguin la nou-născuți (pH cu o creștere a deficienței de bază (BE) și o scădere a numărului de baze tampon (BB), care împreună indică hipoxie la nou-născuți, însoțită de acidoză metabolică.Indicatorii KOS și compoziția sângelui gazos la nou-născuți indică gradul de hipoxie în perioada intranatală, ceea ce este confirmat de un scor Apgar scăzut la naștere și manifestări clinice ale complicațiilor genezei hipoxice.
Prin urmare, rezultatele pulsoximetriei fetale permit nu numai rezolvarea în timp util a problemei tacticilor de gestionare a muncii și alegerea cea mai buna cale naștere, dar și pentru a prezice rezultatele perinatale.
Metoda pulsoximetriei este ușor de utilizat și poate fi folosită în instituțiile obstetricale de orice nivel. Utilizarea pulsoximetriei fetale nu crește riscul de infecție intrauterină a fătului și nu crește incidența complicațiilor pioinflamatorii postpartum la puerperă.
4.8.4. Biopsie vilozități coriale
Cu ajutorul acestei proceduri de diagnostic, se obțin celule viloase coriale pentru cariotiparea fetală, dacă este necesar, diagnosticul citogenetic al bolilor cromozomiale, precum și pentru determinarea sexului fătului. Manipularea se efectuează atât transcervical, cât și transabdominal în stadiile incipiente ale sarcinii (10-14 săptămâni) sau transabdominal la 20-24 săptămâni sub control ecografic. Prelevarea țesutului corionic se realizează prin aspirație. Contraindicațiile sunt amenințarea cu avortul și infecția tractului genital.
Printre complicații se numără sângerarea, formarea de hematoame subcoriale, avortul, infecția intrauterină.
4.8.5. Fetoscopie
Pentru a clarifica prezența unei anomalii în dezvoltarea fătului prin examinarea directă a acesteia, se utilizează fetoscopia. Folosind această metodă, printr-un endoscop introdus transabdominal în cavitatea amniotică, se examinează părți ale fătului și, dacă este necesar, se prelevează probe de lichid amniotic, sânge sau țesuturi ale fătului. Contraindicații - amenințarea cu avortul și infecția intrauterină.
Printre complicațiile fetoscopiei se numără ruptura prematură a lichidului amniotic, întreruperea prematură a sarcinii, sângerarea și infecția intrauterină sunt mai puțin frecvente.
Diagnosticul prenatal este un set de metode și proceduri, a căror trecere vă permite să identificați patologiile fetale chiar și în uter. Medicina a făcut un pas atât de mult înainte încât acum, cu un grad ridicat de probabilitate, este posibil să înveți despre eșecurile genetice și anomaliile în dezvoltarea unui copil nenăscut cu mult înainte de a se naște. Indiferent de rezultatele metodelor invazive și neinvazive de diagnostic prenatal, decizia de a continua să poarte sau de a întrerupe o sarcină este luată exclusiv de părinți. În plus, datorită screening-ului prenatal, este posibil să se determine cu certitudine absolută paternitatea și sexul copilului.
Metodele de diagnostic prenatal al bolilor ereditare, inclusiv a anomaliilor genetice, sunt indicate în primul rând femeilor însărcinate care prezintă risc. Unele dintre patologiile cromozomiale pot fi depistate precoce (în perioada de 13-22 săptămâni).
Sindromul Down
Această tulburare cromozomială apare cel mai frecvent, cu o medie de unul din 800 de nou-născuți. Trăsătură distinctivă persoanele născute cu sindromul Down este prezența cromozomului 47 - o persoană sănătoasă are 46 dintre ele, adică 23 de perechi. Copiii cu această boală congenitală arată diferit. În plus, bebelușii speciali sunt adesea diagnosticați cu strabism, probleme de auz, disfuncționalități severe ale sistemului cardiovascular, tractului gastrointestinal și subdezvoltare mentală.
Metodele existente de diagnostic prenatal al bolilor ereditare umane fac posibilă determinarea încălcărilor în funcție de anumiți parametri. În special, următorii indicatori indică o probabilitate mare de patologie:
- zona gulerului mărită;
- absența unui os nazal (cu toate acestea, și dacă este prezent, dacă dimensiunea acestuia este sub normală).
Un semn indirect al sindromului Down poate fi încălcări ale secțiunilor deja formate ale intestinului. Specialiștii cu experiență vor observa și modificări patologice cromozomiale în funcție de rezultatele analizei de sânge ale unei gravide. Dar pentru a face un diagnostic final și a decide asupra viitoarei soarte a fătului, sunt necesare concluziile metodelor directe de diagnostic prenatal.
Sindroamele Shereshevsky-Turner și trisomia X
O tulburare genetică mai puțin frecventă care apare atunci când unul dintre cromozomii X lipsește sau este deteriorat. Acest lucru explică, de asemenea, de ce sindromul Shereshevsky-Turner apare numai la femei. Dacă în timpul sarcinii nu au fost aplicate metodele de diagnostic prenatal al bolilor ereditare, atunci după nașterea copilului, părinții vor observa imediat simptomele bolii. La astfel de copii se remarcă întârzierea creșterii, greutatea insuficientă. Fetele cu sindrom Shereshevsky-Turner se vor distinge vizual de semenii lor printr-un gât scurt și îngroșat, o formă anormală a auriculelor și pierderea auzului. ÎN adolescent există o întârziere a pubertății, glandele mamare nu se dezvoltă complet, menstruația nu are loc. Gândirea intelectuală nu este de obicei afectată, dar femeile adulte cu această tulburare genetică nu pot avea copii.
Sindromul de trisomie X, ca și patologia congenitală anterioară, apare numai la femei. Retardarea mintală, imaturitatea sexuală, infertilitatea sunt principalele simptome ale bolii. Cauza tulburării este prezența a trei cromozomi X în genotip.
Hemofilie
Această boală, asociată cu o încălcare a funcțiilor de coagulare a sângelui, este ereditară. Majoritatea bărbaților sunt bolnavi de ea, dar, în același timp, purtătoarea genei hemofiliei este mama, care transmite boala de la tatăl ei la fiii ei. Incestul (relațiile părinților) crește riscul de a dezvolta patologie, în urma căreia apare o mutație a cromozomului X într-una dintre gene.
Sindromul Klinefelter
Această patologie apare dacă în genotip apare un cromozom feminin suplimentar. Doar bărbații suferă de asta. Pacienții experimentează fizic și dezvoltarea vorbirii, fizicul este disproporționat, organele genitale nu se maturizează. La băieții cu sindrom Klinefelter, glandele mamare sunt mărite în funcție de tipul feminin, există o creștere slabă a părului pe corp. O boală genetică este adesea însoțită de epilepsie, schizofrenie și diabet zaharat. În cele mai multe cazuri, persoanele cu sindrom Klinefelter au o ușoară întârziere mintală. La vârsta adultă, pacienților le este dificil să stabilească contacte cu alte persoane, sunt predispuși la alcoolism.
Alte patologii intrauterine
Este imposibil de supraestimat importanța metodelor de diagnostic prenatal al bolilor ereditare.
În plus față de anomaliile cromozomiale indicate, alte eșecuri în dezvoltarea fătului pot fi determinate in utero:
- Anomalii în formarea creierului și a oaselor craniene. Cel mai frecvent exemplu este hidrocefalia, care apare pe fondul unui dezechilibru în producerea și absorbția lichidului cefalorahidian. Hipoxia poate provoca hidrocefalie în etapele ulterioare, boli infecțioase, mama fumătoare.
- Defecte cardiace. Șansele tratamentului cu succes al patologiei intrauterine cresc dacă intervenția chirurgicală este efectuată în primele zile, iar în cazurile severe, în primele ore după naștere.
- Absența sau subdezvoltarea organelor interne. O anomalie poate fi detectată folosind metode indirecte de diagnostic prenatal (screening cu ultrasunete) pe o perioadă de 13-17 săptămâni. Cel mai adesea, este detectată absența unui al doilea rinichi sau prezența unui al treilea organ. Patologia poate fi însoțită de întârzierea creșterii și dezvoltarea generală a fătului, deficiență în formarea lichidului amniotic, modificări placentare.
- Membre deformate.
Aflați mai multe despre cercetare
După cum sa menționat deja, metodele de diagnostic prenatal sunt împărțite în mod convențional în invazive și neinvazive (directe și indirecte).
Primul grup include proceduri care nu prezintă niciun pericol atât pentru mamă, cât și pentru copilul ei nenăscut. Metodele neinvazive de diagnostic prenatal nu presupun implementarea unor proceduri chirurgicale care ar putea cauza leziuni fatului. Astfel de studii sunt prezentate tuturor viitoarelor mamici, indiferent de vârstă, boli cronice sau ereditare din istorie. Metodele neinvazive de diagnostic prenatal sunt de obicei un complex de două proceduri obligatorii - ecografie și analiza serului sanguin al unei femei însărcinate.
De câte ori femeile însărcinate trebuie să facă ecografie
Screeningul cu ultrasunete aparține categoriei de proceduri planificate și obligatorii. Nu este recomandabil să refuzați această examinare: procedura este inofensivă, nu aduce niciun disconfort și, cel mai important, ajută la determinarea cât de bine se dezvoltă copilul în uter și dacă există chiar și cea mai mică șansă de abateri.
- În primul trimestru, datorită screening-ului, este posibilă determinarea cât mai precisă a vârstei gestaționale, excluderea dezvoltării ectopice a oului fetal și prezența derivei hidatiforme, aflați despre numărul de embrioni și asigurați-vă că aceștia sunt viabile. . Primul diagnostic cu ultrasunete se face la 6-7 săptămâni. Dacă o femeie a avut avorturi înainte de această sarcină, se stabilește dacă există o amenințare de întrerupere spontană.
- În al doilea trimestru (aproximativ la 11-13 săptămâni), părinții pot obține un răspuns la întrebarea despre sexul bebelușului așteptat. Desigur, într-o perioadă de gestație de trei luni, este imposibil să spunem cu certitudine absolută dacă un cuplu va avea un băiat sau o fată. Mai precis, medicul va putea spune despre sexul copilului în aproximativ câteva luni. O ecografie planificată pentru al doilea trimestru este obligatorie, deoarece vă permite să detectați în timp util posibile malformații ale organelor interne și să excludeți patologiile cromozomiale.
- Al treilea screening cu ultrasunete se efectuează pe o perioadă de 22-26 de săptămâni. Studiul relevă normele sau întârzierile în dezvoltarea fătului, diagnosticează nivelul lichidului amniotic.
Screeningul serului sanguin pentru prezența patologiilor cromozomiale
Studiul se realizează pe baza unor probe de sânge prelevate din vena viitoarei mame. De regulă, screening-ul se efectuează în perioada de la 16 la 19 săptămâni, în cazuri rare este permis să se facă o analiză la o dată ulterioară. Analiza serului este numită de către medici un test triplu, deoarece oferă informații despre trei substanțe de care depinde, de fapt, o evoluție favorabilă a sarcinii (alfa-fetoproteina, gonadotropina corionică umană și estriolul neconjugat).
Această metodă de diagnostic prenatal ajută la stabilirea anomaliilor fetale și a anomaliilor cromozomiale cu o acuratețe de până la 90%. A doua cea mai frecventă patologie, după sindromul Down, sunt sindroamele Edwards și Patau. Nou-născuții cu astfel de abateri în nouă din zece cazuri nu trăiesc nici măcar primul an.
Este imposibil să se identifice anomalii intrauterine în stadiile incipiente, prin urmare, diagnosticul planificat nu poate fi neglijat. Conform rezultatelor unei examinări cu ultrasunete la 11-13 săptămâni, medicul poate suspecta anomalii și poate trimite femeia pentru un screening de clarificare a serului sanguin.
Metode invazive de diagnostic prenatal
Procedurile de cercetare care implică penetrarea instrumentală în uter sunt prescrise femeilor însărcinate dacă examinările de rutină au arătat rezultate slabe. În timpul unei examinări invazive, biomaterialul este prelevat (probe de celule și țesuturi ale fătului, placentă, lichid amniotic, membrane fetale) în scopul studiului său detaliat în laborator.
Amniocenteza
Procedură relativ sigură, deoarece riscul de avort în timpul implementării sale nu depășește 1%. Amniocenteza este îndepărtarea lichidului amniotic pentru a le studia. compoziție chimică printr-o puncție. În concluzie, experții determină gradul de maturitate al fătului, determină probabilitatea de hipoxie, prezența unui conflict Rh între făt și femeie. Cel mai adesea, studiul se efectuează la 15-16 săptămâni.
Biopsie corială
Perioada optimă pentru această metodă de diagnostic prenatal este primul trimestru. După 12 săptămâni, biopsia corionului nu este efectuată. Esența metodei de diagnostic prenatal: folosind un cateter introdus în colul uterin, specialiștii colectează mostre de țesut corionic. Manipularea se efectuează sub anestezie locală. Materialul rezultat este trimis pentru studii cromozomiale care pot confirma sau exclude faptul unei anomalii genetice. În timpul unei biopsii, probabilitatea de avort este scăzută - nu mai mult de 1%.
Acest tip de diagnostic invaziv are efecte secundare. Cel mai adesea, după procedură, femeile se plâng de durere în abdomenul inferior, sângerare ușoară. Senzațiile neplăcute și disconfortul nu indică o abatere, nu afectează dezvoltarea copilului nenăscut și trec în câteva zile.
O indicație pentru o biopsie corionică poate fi o boală ereditară, cum ar fi fibroza chistică. Cu această patologie, producția unei proteine responsabile de transportul grăsimilor este întreruptă, în urma căreia procesele digestive ale pacientului sunt perturbate, imunitatea este redusă. Această boală nu este tratată, dar diagnosticarea în timp util permite copilului să ofere toate condițiile necesare pentru combaterea bolii.
Analiza țesutului fetal
Listarea metodelor de diagnostic prenatal care va permite recunoașterea în timp util a patologiei intrauterine nu este atât de simplă. Dar totuși, există o procedură care ocupă un loc special printre studiile invazive - o biopsie a țesuturilor fetale. De obicei, se efectuează în al doilea trimestru de sarcină. Procesul în sine se desfășoară sub supravegherea mai multor specialiști și implică utilizarea echipamentelor cu ultrasunete. Scopul acestui diagnostic este de a preleva mostre de piele a fătului. Rezultatele analizei vor permite excluderea sau confirmarea bolilor ereditare ale epidermei.
Nicio ultrasunete nu poate stabili probabilitatea exactă de apariție a unor patologii ale pielii, cum ar fi albinismul, ihtioza sau hiperkeratoza. Metodele de diagnostic prenatal care implică pătrunderea în uter deschid mai multe opțiuni pentru medici.
Una dintre indicațiile pentru o biopsie a țesuturilor fetale este suspiciunea de ihtioză. Această tulburare genetică este extrem de rară trăsătură caracteristică este deformarea țesuturilor epiteliale și dobândirea lor a unui aspect asemănător solzilor de pește. Pielea devine excitată, aspră, fulgioasă, devine uscată, plăcile de unghii se deformează. Această boală este extrem de periculoasă pentru făt - cele mai multe cazuri se termină cu avort spontan sau naștere morta. Din păcate, copiii născuți cu un astfel de defect sunt condamnați - doar câțiva dintre ei trăiesc până la prima lună. După ce au depistat boala la timp, părinții vor putea decide întreruperea sarcinii din cauza neviabilității fătului.
Cordocenteza
Vorbind pe scurt despre metodele de diagnostic prenatal, nu se poate să nu menționăm procedura cea mai nesigură pentru mamă și făt. Cordocenteza este o intervenție invazivă serioasă, al cărei scop este recoltarea sângelui din cordonul ombilical și analiza ulterioară a acestuia de laborator. Al doilea trimestru este considerat perioada optimă pentru procedură, în principal 22-25 de săptămâni.
Medicii decid să recurgă la această metodă invazivă de diagnostic prenatal în cazul în care alte manipulări sunt inacceptabile din cauza perioadei lungi de gestație. În plus, studiul trebuie efectuat conform indicațiilor stricte:
- vârsta gravidei depășește 35 de ani;
- indicatori nesatisfăcători ai unui test de sânge biochimic;
- probabilitate mare de conflict Rhesus;
- patologii ereditare la unul dintre părinți.
Cordocenteza nu se efectuează dacă viitoarea mamă are un risc mare de avort spontan sau o tumoare benignă a uterului. Procedura este inacceptabilă în perioada de reapariție a bolilor infecțioase și cronice.
Informativitatea cordocentezei permite utilizarea acestei metode pentru a detecta bolile cromozomiale. Pe lângă anomaliile genetice, este folosit pentru a diagnostica distrofia lui Ducheshen, fibroza chistică, boala hemolitică fetală și alte câteva mii de boli.
Fetoscopie
O altă metodă modernă de diagnostic prenatal, care implică introducerea unei sonde în uter pentru examinarea vizuală a fătului. Examinarea se efectuează la 18-19 săptămâni de sarcină. Fetoscopia este utilizată în cazuri rare și pentru cele mai stricte indicații medicale, deoarece riscul de avort spontan din cauza pătrunderii dispozitivului poate fi de până la 10%.
Alte diagnostice invazive includ placentobiopsia (prelevarea de probe ale placentei și examinarea lor de laborator) și analiza urinei fetale.
Indicații pentru procedurile invazive
După cum sa menționat deja, nu sunt necesare toate metodele de diagnostic prenatal. Nu orice viitoare mamă trebuie să fie supusă unei examinări cuprinzătoare cu penetrare în uter. Oricare dintre studiile invazive este asociat cu un risc pentru făt și, prin urmare, diagnosticele sunt prescrise din motive medicale, care includ:
- vârsta matură a unuia sau ambilor părinți (mama peste 35 de ani și tatăl 45 de ani);
- concluziile metodelor indirecte de diagnosticare care indică dezvoltarea defectelor;
- nașterea unui copil cu boli genetice în familie;
- boli infecțioase periculoase transferate la o femeie însărcinată (varicela, rubeolă, toxoplasmoză, herpes etc.);
- mama purtătoare a unei gene hemofile;
- abaterea de la norma parametrilor biochimici;
- primirea unei doze mari de radiații de la unul sau ambii părinți înainte de sarcină.
Prezența în grupul de risc a bolilor genetice ereditare nu înseamnă deloc că fătul se va dezvolta cu siguranță cu tulburări. Dacă, de exemplu, familia are deja un copil cu o patologie cromozomială, probabilitatea ca al doilea copil să se nască bolnav este neglijabilă. Dar totuși, numărul predominant de cupluri vor să joace în siguranță și să se asigure că viitorul moștenitor nu are vicii.
Rezultatele screening-ului prenatal diferă nivel inalt fiabilitate si credibilitate. Se fac cercetări pentru a respinge temerile viitorilor părinți cu privire la patologie sau pentru a-i pregăti pentru nașterea unui copil special.
Medicii ar trebui să dea recomandări cu privire la necesitatea diagnosticului invaziv și să prescrie un studiu: un obstetrician-ginecolog, un specialist în genetică, un neonatolog și un chirurg pediatru. În acest caz, decizia finală depinde de mamă. Cel mai adesea, o examinare suplimentară este oferită părinților la vârsta adultă. Dar există excepții de la orice regulă: copiii cu sindrom Down se nasc adesea din femei tinere.
